学校工伤调查笔录范文模板(合集12篇)

学校工伤调查笔录范文模板 第1篇

工伤伤事故调查报告

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的`，可向上级有关部门提出异议和起诉。

学校工伤调查笔录范文模板 第2篇

一、交通事故责任纠纷的主要特点

1.诉讼主体复杂。

目前，机动车买卖有的未严格办理过户登记手续，对车辆挂靠、租赁、使用等方面的管理亦不够规范，因此发生交通事故后，责任主体往往牵涉到登记车主、实际车主、借用人或者是承租人、雇佣人等多方人员，且一般还有保险公司参与理赔。

而且如果出现事故，造成人员死亡，案件当事人涉及多名继承人。

经统计，每个案件当事人数量达6人以上的占24%，而3至5人的约占70%。

2.改判率高，调撤率低。

20xx年1至9月，重庆一中院改判基层法院人身损害赔偿案件55件，其中涉及交通事故责任纠纷的为34件，占改判人身损害赔偿案件的。

另由于赔偿项目多、责任划分浮动空间较大、死伤者对赔偿期望值过高，受害人一方对肇事方存在怨恨心理，希望能通过诉讼获得其认为合理的赔偿，在心理和感情上均不愿做出较大让步，导致这类案件调解难度大，但这只是影响此类案件调解率的次要原因。

更为主要的是保险公司因内部管理产生的原因，到庭的代理人无法对调解作出承诺，导致保险公司参与的案件一般无法达成调解。

而对事故双方当事人达成的调解协议，保险公司的认可度极低。

保险公司认为调解书所确定的赔偿数额系当事人协商达成，并非法院根据法定标准计算而成，可能损害保险公司利益，不予理赔。

从抽取的案件来看，判决760件，占;

调解34件，占;

撤诉25件，占3%(见图一)。

这与基层法院总体60%甚至70%的调撤率相比，明显不是审判人员疏于调解，而是因为客观原因致此类案件无法调解，浪费司法资源，应予重视。

3.农村道路上发生的交通事故责任纠纷案件数量占比例大。

随着农村的富裕，农村道路上的机动车行驶更加频繁，但因交通监管力度较小，交通参与人的交通安全意识不强，无牌无照驾车、酒后驾车肇事增加，以至于近年来重庆一中院及辖区法院受理的农村道路上发生的道交事故数量增多，其所占比例已逼近城市道路发生的事故比例。

从抽取的案件来看，发生在农村道路上的交通事故已占45%。

4.摩托车肇事引发的道交案件比例较大。

摩托车交通肇事引发的人身损害赔偿案件占道交案件的比例较大，从审理的情况来看，摩托车无牌无照、驾驶员无证驾驶的情况较多，事故造成人员死亡和重伤的情况较多。

在抽取的案件中，涉及摩托车的交通事故占，这一特征与重庆的摩托车产业和山地城市的特点有关，可能属特有情况。

5.挂靠车辆肇事引发的交通事故责任纠纷案件数量多。

受到营运资格的限制，很多客运和货运实际车主将车辆挂靠在有营运资格的运输公司，由于挂靠关系本身法律性质模糊，挂靠车辆无视安全生产规则，盲目追求经济效益，而挂靠单位对挂靠车辆疏于管理，挂靠车辆肇事引发交通事故的案件所占比例很大，达，其中99%认定被挂靠公司承担连带责任。

二、交通事故责任纠纷案件审判疑难问题

1.挂靠关系中车主、驾驶员与被挂靠公司的关系认定。

车主个人购买车辆挂靠在公司，以公司名义进行营运，驾驶员由车主个人负责聘请并支付工资，驾驶员驾驶过程中受到损害或者对他人造成损害，车主、驾驶员、被挂靠公司的关系及责任分配：《最高人民法院行政审判庭关于车辆挂靠其他单位经营车辆实际所有人聘用的司机工作中伤亡能否认定为工伤问题的答复》中规定，个人购买的车辆挂靠其他单位且以挂靠单位的名义对外经营的，其聘用的司机与挂靠单位之间形成了事实劳动关系，在车辆运营中伤亡的，应当适用劳动法和《工伤保险条例》的有关规定认定是否构成工伤。

故不能再适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、侵权责任法的相关规定。

因此，宜认定驾驶员与被挂靠公司之间形成劳动关系，无论驾驶员受害还是第三人受害均应由被挂靠公司承担用人单位的责任。

因被挂靠公司与车主之间往往约定一切责任由车主承担，且被挂靠公司与车主利益共同，对驾驶员和车辆的支配、管理共同，基于这种共同关系，应由车主对被挂靠公司的责任承担连带责任。

2.车辆贬值费能否主张。

车辆贬值费是道交案件中特有的一种损失。

车辆因交通事故受损后即使经过修复等措施，其本身的价值会有所贬损，这是众所周知的事实。

但是对于这项损失是否予以赔偿，一直存在广泛争议。

因为车辆经过修复仍可正常使用，而造成的其交易价值降低很难确定为直接损失，但对财产的侵权损害赔偿主要是针对受害方所受直接损失，加之法律对此项损失赔偿缺乏明确规定，所以各地司法实践也比较谨慎，少有主张。

但是在交通事故中，常会出现新车、高档车被撞后，受害方车辆交易价值确实贬损严重，不支持贬值费又显失公平。

因此，建议如果受害方能证明修理后确实存在性能、安全性降低，在有明确鉴定意见的情况下，支持合理的贬值费。

待售车辆被撞造成交易价值降低和实际损失的，可以适当主张贬值费。

3.续医费和伤残赔偿金是否系对损害后果的重复补偿。

续医费法院可以根据实际情况判决一并支持或者判决待实际发生后另行主张，但一个道交案件中通常是续医费和伤残赔偿金同时主张。

赔偿一方当事人认为，经过后续医疗后病情好转，到时受害方的伤残等级较现在情况将有所降低，那么如果主张了续医费就应当降低伤残赔偿金的数额，否则存在对损害后果重复补偿的可能。

所以在同时主张续医费和伤残赔偿金时，应注意医嘱或鉴定对后续治疗后伤残等级的变化情况，准确计算赔偿金额。

4.精神损害赔偿的问题。

(1)精神损害抚慰金数额需要适当对待。

精神损害抚慰金的具体主张数额应确立一定的原则，通常按精神损害赔偿与伤残等级的关系予以确定。

构成伤残的一般支持精神损害抚慰金，标准根据当地的`司法实践，按照当地死亡标准，十级为10%，九级为20%，以此类推，一级为100%，且可根据个案具体情况做调整。

(2)交通事故中涉及交通肇事罪，但在刑事部分没有提起附带民事诉讼，驾驶员(机动车所有人)已被判决承担了刑事责任，受害人一方单独起诉，主张人身损害赔偿，同时提出精神损害抚慰金的，自侵权责任法出台后，对精神损害抚慰金予以明确，并且条件是“造成严重精神损害”即可主张，应按此执行。

而就被挂靠公司而言，若判定其承担连带责任则应当连带所有责任，包括精神损害抚慰金。

5.交强险份额分配问题。

(1)同一交通事故中，一车伤多人，仅部分赔偿权利人起诉要求保险公司在交强险责任限额内赔付交通事故强制责任保险金的，对未起诉的赔偿权利人的权益处理：法院通知未起诉的当事人参加诉讼或为未参加诉讼的当事人预留份额都不具有可操作性，交强险是对于受害人获得赔偿的一种保障，并不能代替全部的赔偿，未能起诉者并不丧失获得赔偿的权利，只是失去了获得赔偿的保障，故宜按照谁先起诉谁先获得交强险赔偿的方式处理。

(2)同一交通事故中，两车或多车相撞致第三人受伤，如两车或多车均向保险公司投了交强险，且在交通事故中，两车或多车的事故责任大小明确的情况下，保险公司对其应承担的交强险保险金的赔付：交强险设立的目的就是让受害人得到及时、充分、有效的救济，既然多车已投保多份交强险，受害人就可以获得多份交强险的赔偿。

6.交强险与商业险能否同时受理、同时审理的问题。

因交强险与商业险系不同的法律关系，且商业险涉及内容较为复杂，故在当事人将交强险和商业险的保险公司在同一案件中进行诉讼时，案件当事人扩大为受害人、车方、强制险保险公司、商业险保险公司，案件中的法律关系包括侵权法律关系、强制险合同关系和商业险合同关系，是否合并审理有较大争论。

较多的做法是在商业险合同关系较为简单、约定明确、争议不大时，与交强险一并审理，否则即当事人就商业险合同关系另案起诉。

基于20xx年最高人民法院民事审判工作会上要求尽量一次性解决纠纷，建议交强险和商业险合并审理。

三、化解交通事故责任纠纷的对策建议

1.多措并举，加强调解。

交通事故责任纠纷案件调撤率已经严重影响到此类纠纷的妥善化解。

为提高此类案件的调解率，除法官加大调解力度以外，更重要的是与保险公司沟通联系甚至发出司法建议。

建议保险公司对内部管理机制进行调整，授予出庭代理人调解权限，以利于案件案结事了。

同时，对于事故当事人双方达成的调解协议，保险公司经审查，协议内容未损害保险公司利益，保险公司应认可调解协议，并应依照法律和合同积极理赔。

2、管理宣传，促进规范。

农村交通事故的增长应引起高度重视，农村居民法律意识不强，农村交通管理不严与农村交通日益发展、机动车迅猛增长相矛盾。

一是加强农村道路和机动车管理，以避免一些不必要的事故发生，如晾晒谷物占用道路、堆放物未及时清除等引发的交通事故。

同时加强农村机动车管理，及时办理牌照、购买保险，以利于安全管理和事故发生后及时足额赔偿。

二是加强法制宣传和安全教育。

加强向农村居民宣传交通事故法律法规、机动车辆管理法律法规，加强行车安全教育，提高他们的法律意识和安全意识，以减少事故的发生。

三是对上路摩托车加强检查，对无牌无照无证驾驶和违章驾驶等要严查严处，有效督促其上牌照、买保险、规范行驶。

3.联系走访，改善管理。

对于交通事故中涉及挂靠关系多的情况，加强走访运管部门，深入了解车辆运营行政规定，对于挂靠这种较为特殊的法律关系，要深入分析，以利于纠纷的解决。

同时，向运管部门提出建议，加强挂靠公司及挂靠公司的车辆管理，加强检查规范，以减少事故的发生。

学校工伤调查笔录范文模板 第3篇

书记：

我叫xxx，现年67岁。我是在1988年以勒镇工商所招聘的合同工，我对工作认真敬业，出差途中摩托翻车，身负重伤，由于伤势严重，所领导送以勒镇卫生院抢救，在即时转县人民医院治疗（附伤检证明）我为以勒镇工商所工作因工伤事故伤残，如今落下后遗症，天阴下雨疼痛难耐加之年老体衰难抗伤痛的折磨，儿女们又在外打工谋生在外。我为工商所打拼十年，如今落得困难重重无人照顾，生活困难到万般无奈，特此才申请困难补助。且有以勒工商所的请示书和以勒医院和县人民医院的伤检证明。我为国家因工伤残，敬望各位领导依照法律解决因工伤残的困难补助，我曾多次找相关领导反映，未得妥善解决，我因工伤残，我对国家是有功的，伤残情况的性质，按《_劳动合同法》之相关规定，也产生法律效力的关联，请依法解决为谢！

申请人：xxx

20xx年6月22日

学校工伤调查笔录范文模板 第4篇

尊敬的市劳动局：

本人：xxx，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住xxxx。

本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从xxx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。

xxx有限责任公司法人：xxx

公司办公室电话：xxxx

家中座机：xxxx

当事人：xxx

xxxx年 月 日

学校工伤调查笔录范文模板 第5篇

申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

被申请人：北京市******有限责任公司

地址：北京市朝阳区***街道***号

法定代表人：李**

职务：董事长

电话：********

邮编：1000**

申请事项和理由：

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《_民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

北京市**区人民法院

申请人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判决书1份

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赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****。

赔偿义务机关：****县人min政府。

法定代表人：郭建平职务：县长

住所地：**县****镇

请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人min政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

事实与理由：

1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。

经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾(尹馒头弟弟)、李延宝(尹馒头大舅哥)五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。

事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1910月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。

导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《_行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《_国家赔偿法》第二条之规定：“ 国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。

学校工伤调查笔录范文模板 第6篇

申 请 人：张万柱 性别：男出生年月：1966年12月20日 工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的`2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

申请人：张万柱

20xx年2月7日

学校工伤调查笔录范文模板 第7篇

经我公司研究决定同意湖北___在贵行办理开立基本账户。现授权委托___同志，身份证号码：______，到贵行办理开立账户事宜。

(单位)

劳动和社会保障局：

我单位职工 于 年 月 日因 发生事故，现委托 (身份证号码： ;

前往贵局处理有关事宜。

委托事项：

□ 事故报告;

□ 代表单位接受有关调查;

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

□ 申请工伤认定;

□ 签收工伤认定相关文书;

以本公司的名义参加20xx学年上学期政府协议供货项目二次询价的投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。

□ 其他委托事项：

单位法定代表人或负责人签名： (单位公章)

受委托人签章：

年 月 日

备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。

本人*** 事故车 **牌 厢式货车 牌照号****** 一直没过户 折价委托*** 使用 于20xx年4月*日出事故，现本人委托被告人*** 出具相关证明委托书。，特此声明如下：

学校工伤调查笔录范文模板 第8篇

甲方(雇主)：，男，岁，住，身份证号：

乙方(工人)：，男，岁，住，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着公平公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期伙食费、医疗期护理费、营养费等依法应由甲方支付的全部费用（以下合称“补助费用”），合计人民币 元（大写： ）。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ），余款人民币 元（大写： ）于首次付款后 日内付清。

4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的补助费用，则每迟延一日甲方应向乙方支付补助费用的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过补助费用总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的补助费用后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付补助费用的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字： 乙方签字：

时间： 时间：

见证人：

1、甲方身份证复印件；

2、乙方身份证复印件。

学校工伤调查笔录范文模板 第9篇

申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**职务

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

**县（市）劳动保险部门

申请人（签字）：***

学校工伤调查笔录范文模板 第10篇

甲方：__________________

乙方：__________________

乙方______，为______工人，______年______月______日因在______施工中，不慎______受伤，事故发生后，甲方人员及时将本人送至医疗，并支付医疗费。现脚伤基本痊愈，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

1、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用合______元整（______元）；

2、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

8、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：__________________

乙方签字：__________________

时间：______年______月______日

学校工伤调查笔录范文模板 第11篇

甲方：

负责人：

乙方：

电话：159xxxxxxxxxxx甲方招聘乙方为合同工，从事电工工作。20xx年12月22日下午乙方在工作时不慎被起吊机掉的电线掉下砸到身上。公司的`负责人立即派人将乙方送xxxxxxxxxxxx医院治疗，现已治愈出院。双方已充分了解有关《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规的规定，对应得赔偿数额也已掌握，在此基础上，双方经协商一致同意就乙方受伤赔偿等事宜达成如下协议：

一、乙方住院期间的一切医疗费用已全部由甲方支付，不再具体列明，今后若需继续治疗，所需费用由乙方自己负责。

二、乙方自愿辞工，双方同意解除劳动关系，乙方的工资已全部结清。

三、甲方同意一次性赔偿乙方一次性伤残补助费、一次性伤残津贴、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、辞工经济补助费等全部费用为人民币肆拾万元整（小写人民币400000元整）。如果乙方在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属所享有的权利（包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金）的赔偿数额也已包括在内。

四、甲方为乙方投有保险，并已保险，该保险赔偿金全部归甲方所有，乙方不得就该保险赔偿金主张权利。办理保险理赔

手续时，乙方应当无条件协助甲方办理，如因乙方的原因导致甲方无法理赔，甲方有权不支付暂留的壹万元，暂留的壹万元于保险赔偿金理赔手续办完之后支付。乙方协助甲方办完保险手续后，如甲方不能按期将暂留的壹万支付给乙方时，甲方必须承担因此给乙方造成的损失。（包括但不限于从家里来回的车旅费、住宿费。）该暂留的壹万支付方式：直接汇入xx本人的账户内（账号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx户名：xx开户行：xx银行xxxx中路支行），以汇款凭证为据。

五、乙方同意放弃其他一切民事权益，本事故一次性了结，乙方不得再就此事故及与甲方的劳动关系向任何机关（包括但不限于劳动争议仲裁委员会、法院）提起申诉或起诉。

六、本协议一式叁份，双方各执一份，自双方签字后生效。

七、（与本案乙方有关的直系亲属签名）确认同意本协议的内容，本人同意放弃其他一切民事权益（包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等待遇权利），若乙方在停工留薪期满后死亡的，本人也不再以乙方蒲会在甲方公司发生的工伤事故及与甲方的劳动关系，向任何机关（包括但不限于劳动争议仲裁委员会、法院）提起申诉或起诉。

甲方：

乙方：

年月日

学校工伤调查笔录范文模板 第12篇

委托人：______________

受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________

受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________

现委托上列受委托人在我（单位）与_______因（工伤认定、劳动能力鉴定）纠纷一案中，作为我方的'委托代理人。

代理人_______的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。

委托人：______________（签章）

受委托人：______________（签章）

_______年____月____日