儿科住院病历书写模板范文(推荐4篇)

儿科住院病历书写模板范文 第1篇

最佳回答第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写要求及内容第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章 住院病历书写要求及内容第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

儿科住院病历书写模板范文 第2篇

最佳回答运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意：

1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。

1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23－2护理病历首页

姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872

民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间

入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 通知军医时间

入院方式：卧位、坐位、步行

入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。

护理检查： √

神志：清楚、嗜睡、恍惚

呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。

表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。

全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。

皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。

√ √

口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况 无

心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：

儿科住院病历书写模板范文 第3篇

基本信息：。姓名：XXX年龄：X岁 性别：X。民族：XXX出生日期：XXXX年X月X日。家庭住址：。主诉：。XXXXX天前出现发热，咳嗽，流涕，喉咙痛等症状，热度最高达XX℃。口服退热药后体温有所下降，但症状仍然存在。前往当地医院就诊，诊断为上呼吸道感染，口服抗生素后症状缓解，但病情一周后复发，由此前往我院就诊。现病史：。本次发病时间：XXXX年X月X日。起病缓急：缓。病程：X天。发热：体温最高XX℃，口服退热药后下降至XX℃左右。咳嗽：干咳，没有咳痰，特别是夜间咳嗽比较厉害。流涕：有鼻塞，流清水样涕液。喉咙痛：轻度，尤以吞咽时感觉不适。食欲：正常。睡眠：因咳嗽较为不适，睡眠较差。大小便正常，没有腹泻、呕吐等症状。既往史：。XXX疾病史：无。XXX疾病史：无。家族史：。父亲：高血压，无其他疾病。母亲：无疾病。祖父：冠心病。祖母：高血压。某些特殊病史：。无。个人史：。饮食：正常饮食，好咸好辣。睡眠：夜间睡眠较好，没有熬夜。锻炼：不太运动。过敏史：无。器具用具：每天使用电脑1小时左右。辅助用具：无。家族遗传病史：无。身高：XX厘米体重：XX千克。体格检查：。神志：清醒，反应灵敏。面色：稍有发红。精神状态：正常。皮肤：色泽正常，无。

儿科住院病历书写模板范文 第4篇

20__年以来，在县卫生局及我院领导班子的正确指导和大力支持下，我科全体医护人员以党的xxx精神为指导，认真贯彻科学发展观，更新思想观念、改进工作作风、强化内部管理，进一步增强职工的竞争意识、质量意识，圆满完成了全年各项工作目标，现总结如下：

一、不断扩大业务，顺利完成本年度目标任务

20__年是我科挑战与机遇并存的一年，这一年我院进行门诊综合楼及职工楼的建设，很大程度地影响了全院尤其是我科的就医、办公环境，但由于院领导及职工同心协力，共渡难关，最终又明显地改善了我科就医、办公环境，使我科取得了可喜的成绩，全年的业务收入达到___万元，比去年同期增长了__%;入院人数达___人次、门诊人数达____人次，分别比去年同期增长__%和__%，取得经济效益和社会效益双丰收。

二、深入开展先进性教育，提高干部职工的政治思想素质

自今年_月份以来，我科贯彻开展创先争优活动，统一思想，坚定信心，从责任意识、安全意识、服务意识来教育职工，提高职工的事业心和责任心;从工作作风和工作能力等方面查找不足，认真整改;通过义诊、下乡随访体检等活动进一步提高了职工救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育，并通过实施开展“诚信在卫生，满意在医院”活动、组织“展白衣天使风采，树xxx员形象”活动、开展“医院管理年”活动和实施“医疗惠民工程”四项举措推动了医院各项工作的进一步发展，全面提升了科室形象。

三、加强科室内部管理，优化服务环境，提高服务质量

四、规范医疗质量管理，提高医疗技术水平

1.注重人才队伍建设

我科人员利用早班交班时间、休息时间，努力学习专业知识，利用病历讨论，主任查房积累临床经验，业务水平不断提高，人才队伍不断加强。

2.强化规章制度的落实

科内定期召开会议，每周一次，强调医疗安全，狠抓医生、护士职责执行情况;每月两次安全质量检查，对不合格表现给以彻底整改、彻底查办。

3.抓好“三个环节”的管理和监控

(1)入院时：详问病史、全面查体，严格用药;

(2)住院时：严密观察，安全护理，文明服务;

(3)出院时：交待事项，建立感情，定期随访。

4、加大安全管理力度

①定期进行安全教育，做到制度化、经常化;

②定期对病历进行检查和评估;

③定期对安全隐患进行检查和评估：

四、加强护理质量管理

一是继续实行护理质量三级管理体系，坚持执行检查、考评、反馈制度，设立质量可追溯机制，确保各项护理质量达到标准要求;

二是重点监督护理核心制度的执行情况，加强对管理，定期对护理缺陷、护理投诉进行归因分析，从中吸取教训，提出防范和改进措施;

三是重点加强对新上岗护士、低年资护士的技术考核。制定出年度护理人员培训考核计划和护士规范化培训计划，采取各种措施认真组织落实。四是进一步规范护理操作用语、告知程序和沟通技巧，培养护士树立良好的职业形象。五是充分发挥临床护理人才的优势，提升护理队伍科研水平和技术创新能力。

感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。下面，我把自己近一年的工作情况向大家总结一下：

一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质

为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。认真学习xxx理论和“三个代表”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。

按医院安排，我从去年x月到今年x月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例600余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。

二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系

一是在临床诊断上认真施治。

儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。我坚持做到早上班，晚下班。把病人对我的信任当成工作的动力。无论是第一个患儿，还是最后一个，都一样耐心仔细检查，认真施治，撰写病历。发现疑难险重的病例，积极查阅资料和相关病历档案，积极向主任汇报病情，寻求科室领导和同事们的帮助，把患者放在第一位，力争做到不出错，不出事，看好病。

二是在医患关系上加强沟通。

在临床业务方面，我把医患沟通做为构建和谐医患关系的第一步，在为病人治疗过程中，学会换位思考，将病人的疾苦放在第一位，把病人当亲人，尊重病人“知情权，选择权，隐私权”，建立良好的医患关系。近年来，儿科住院患者剧增，危重患者多，患儿家长不理解。加班加点，早出晚归，已成为家常便饭。在科主任的带领下，我任劳任怨，在积极解除病人痛苦的同时，提高服务质量，改善服务态度，“急患者之所急，想患者之所想”，加强医患交流，对患儿家属做到三个“多一点”，即“多一点微笑、多一点爱护、多一点解释”，营造一种体贴关心、爱心、同情心和责任心的氛围，得到了广大患者的信任和支持，提高了儿科的经济效益和社会效益。

三是在业务工作上永不停步。

四是在质量控制上严格要求。

在儿科工工作以来，我十分重视医疗质量，认为这是我们一切工作的保证。我严格执行三级查房制度，如实记录上级医师意见，不私自更改医嘱，遇到疑难病例及时请示上级医师，遇到特殊情况及时报告主任及医务处，做到令行禁止。认真学习临床质量控制标准，在临床操作、病历书写等方面加强督导，及时沟通，杜绝拖欠病历的现象。严格执行“新农合”和城镇医保制度，把握检查、用药指征，避免医疗资源的浪费和病人的不必要支出，降低儿科住院病人人平均费用。严格执行病人告知原则，充分尊重病人的知情权，加强医患之间的沟通、交流，减少医患纠纷。严格执行诊疗常规、用药原则，不仅凭印象、经验治疗患者，不擅自“创新”，在日益复杂的医疗环境中保证“严谨细实”的工作作风，避免医患双方的医疗风险。

三、以工作为中心，克服困难，确保中心工作圆满完成

首先是认真做好重症监护室护理工作。为了进一步搞好儿科护理工作，儿科设立了重症监护室，我和同事们一起积极做好ICU病房治疗工作，ICU工作量大，工作人员少，从此这里就成了儿科最忙的地方，常年人满为患，最多时科室收治患儿40余人，加床率达100%，里面入住的都是重症新生患儿，不能说话，只能凭感觉和丰富的经验去护理。做为一名儿科医生，我和同事们一起超负荷工作。加班加点，为了工作，经常放弃节假日休息，只要患者需要就会在最短的时间内出现在患者的身旁，经常出现的新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、早产低体重儿等病的治愈率达到，赢得了患者家属的好评，患者为科室全体同志写表扬信10余封，送锦旗多面。

其次认真做好手足口病防治工作。儿科作为小儿手足口病疫情的最前线。10月份以来收治此类患儿100余例，面对疫情，我和儿科同事们一起，冒着自己孩子被感染的危险，积极参与，加班加点，不耽误工作开展。除此之外，按要求整理病历、工作琐碎而又繁重。在抗击手足口病疫情中，我同事们一起克服重重困难，取得了无一例差错发生，无一例院内手足口病交叉感染发生的好成绩，得到了各级领导多次表扬和肯定。

总之，自己做了一些工作，但是与大家的共同努力分不开。与领导的关怀分不开，今后，还要更加努力，面对困难，竭力克服。对待同志热情，对待工作积极，并虚心学习，听取意见，圆满完成任务，在上级领导的关心支持下，和全科医护人员一起，团结一致，迎接新的挑战。