妇科门诊病历范文简短(合集42篇)
admin妇科门诊病历范文简短 第1篇
门（急）诊病历的`写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
妇科门诊病历范文简短 第2篇
1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。
2、配方发药：药剂
人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。
3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。
4、药房划价力求准确，误差不大于元，划价不准确，每份处方罚款元。
5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。
妇科门诊病历范文简短 第3篇
1、在分管院长的领导下，科室实行科主任负责制，对全科工作实行统一管理。
2、热情接待患者，耐心解答问题，详细询问病史，认真仔细检查，合理应用辅助检查，力求正确诊断，科学合理治疗。
3、科主任除检查指导工作外，重点检查疑难患者的诊断、治疗工作，并组织全科医生对疑难病例进行讨论。特别是重危病例，科主任随时组织抢救，必要时向医务科汇报，组织全院性会议或抢救。
4、坚持医疗原则，做到因病施治，合理、安全、科学地用药，规范书写病历、处方，各项记录完整，注意向患者交代病情和有关事项。
5、建立健全各种登记，资料妥善保存，认真填写卡片，字迹清楚，内容完整，数据准确，上报及时。
6、严格执行无菌技术操作规程，认真细致，严谨，精心施行各项手术，保证手术质量，讲究实效，防治差错，杜绝事故，减少术后并发症。
7、宣传妇幼卫生知识，开展咨询服务，做好计划生育技术指导和妇女五期（经、孕、产、哺、更年期）劳动保护工作，有计划地查治妇女病，开展妇女保健和围产期保健。
8、实行手诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，随时观察患者，认真查诊，及时治疗。
9、妥善保管各种器械药品、登记造册，专人负责，定期检查，及时补充和更换，防止缺少和损坏，保证各项工作的正常开展。
10、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。
妇科门诊病历范文简短 第4篇
门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施;
3、处方应有药物名称、总剂量及用法;
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊日期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名;
(2)、术前常规检查齐备;
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
妇科门诊病历范文简短 第5篇
基于射频卡芯片AT88SC6416CRF设计的门诊电子病历
关键词：射频识别系统?电子病历?AT88SC6416CRF
1引言
射频卡（简称RF卡）是一种新式非接触IC卡，具有使用寿命长、对读写设备（PCD）无物理磨损、不存在因接触而引起病菌交叉传染等优点，所以特别适用于在医院这种特殊场所进行信息储存。RF卡的关键部分为镶嵌在卡片内部的RF芯片，下面以AT-MEL公司的AT88SC6416CRF射频卡芯片为例来讨论其在门诊电子病历中的应用。
2芯片简介
AT88SC6416CRF射频卡芯片在出厂时已被做成封装好的微型模块，其体积仅为5．06×8．00×0．38mm3。内部带有64kB的用户EEPROM和2kB的系统EEPROM，遵循ISO14443B标准，使用13．56MHz频段，内设防重叠系统，可支持多卡同时使用。该器件采用3组64位长、相互加密校验的密钥和密码对，能重复写100?000次以上，数据可保持10年，并可抵抗各种恶劣的使用环境，温度使用范围为－40～＋85℃。AT88SC6416CRF采用开放式结构，具有良好的兼容性，允许用户自行选择读卡设备同时与常用的PHILIPS公司的MC531兼容，而且价格低廉，每个芯片售价不到7元人民币。
3内部结构
AT88SC6416CRF射频卡芯片内部分为RF射频接口电路和其它数字电路两大部分，其功能组成框图如图1所示。
3．1系统配置区结构
AT88SC6416CRF内有大小为2．048bit的EEP-ROM单元，称为系统配置区，专门用于存储系统数据，如密码、数据编码方式和用户内存中每个扇区的安全级别定义等。对配置区的操作可通过安全熔丝技术对卡的配置区等特定部分的编程写入进行控制。该类操作只能由系统开发者以规定的控制时序逻辑来完成，普通的最终用户?如电子病历卡的使用者?无法改变其中的信息。
3．2用户区内存结构
AT88SC6416CRF给用户提供有8192个字节?64kB?的EEPROM存储容量，整个用户内存划分为16个扇区，编号为扇区0～扇区15。每个扇区有16个页（page），每个页的长度为32个字节，这样，一个扇区共有32Byte×16＝512Byte。用户区内存具体的分配结构如表1所列。
表1用户EEPROM具体分配结构
扇区共512个字节1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF扇区1～扇区14000……1FF扇区共512个字节1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF
3．3用户区内存的存取
在读卡器（即PCD）对RF卡进行配置时，将会加载安全认证协议，并对每一次读／写操作的当前密码进行双向校验，同时用此安全认证机制来验证数据的正确性。为了保证每个用户扇区的数据安全，每个用户扇区可以配置成自由读／写数据，或者设置操作密码。各个不同的用户扇区可以设置自己互不相同的密码。AT88SC6416CRF芯片内部设有特殊计数器，同时可以限定尝试密码的次数，还可以有效地抵抗外界暴力破解密码的攻击。具体的安全认证过程如图2所示。
在RF卡和识别系统建立起信任关系前，首先应将自己的卡号送给识别系统，以使识别系统计算出一个验明身份的ChallengeA，并将它送给RF卡进行校验。RF卡接着计算验明身份的ChallengeB，同时将它送回给识别系统进行校验。完成第一次双向校验后，识别系统开始读取密码，并由RF卡对读取的该密码进行检查，检查通过后，将发送检验用的Checksum和数据给识别系统，以便由识别系统对Checksum进行校验。完成上面的第二步双向校验后，识别系统将写密码、数据和Checksum送给RF卡，再由RF卡对Checksum进行校验。完成这第三步双向校验后，双方即可建立起信任关系，同时识别系统即可对RF卡执行读／写操作。
在用户卡与识别系统进行初始化系统配置区时，应当将不同类型的数据存储在不同的区域(即存储在多扇区的结构内)，而且只有在分别进行了安全认证后，才能进行存取操作；实际上，也可以给多个扇区选择同样的安全模式，以便把这些扇区当作一块整体存储区域来操作。这种特点为该卡的使用带来了极大的灵活性。
4工作原理
笔者设计的这种射频识别系统是由镶嵌有AT88SC6416CRF以及天线的用户卡片（PICC）和读写PICC的PCD系统共两部分组成。其中PCD有两种构成方法，第一种是用现成的ISO14443B读写OEM模块，它带有与PC机可以直接相连的接口，因而可以方便地实现对PICC的操作；第二种方法是只使用专用芯片RF531，它可与MCU（如AT89C52）一起构成PCD，该种方法比较复杂，但由于是从底层做起，灵活程度高，成本也较低。本文具体讨论后者，其电路主要结构如图3所示。
这种方法构成的.整个射频识别系统的基本原理是：根据ISO14443－2规定的要求，用PCD来产生通信的射频场，其工作场频为13．56MHz，该射频场主要通过发射天线给作用范围（10cm）内的PICC传送功率。首先由PCD向PICC发一组固定频率的电磁波，在电磁场的激励下，RF芯片内的LC串联谐振电路产生共振，从而使电容内有了电荷。在这个电容的另一端接有一个单向导通的电子泵，它可以将电荷送到另一个电容内并储存，当所积累的电荷达到规定的电压值时，此电容可作为电源对卡内其他部分的电路提供工作电压，同时将RF芯片内的数据发射出去或接收PCD的数据。
PICC和PCD之间的双向通信遵循ISO14443－2通信标准，主要的通信参数有位持续时间、二进制相移键控、调制系数、不归零NRZ－L位编码方式和副载波。双方具体的识别和对话过程如下：PCD的射频工作场激活→PICC静待来自PCD的命令→PCD命令的传送→PICC响应的传送。
实现整个系统的设计程序代码比较复杂，限于篇幅，本文将不一一列举，有兴趣者，可以参考其它有关文献。
5典型应用
鉴于AT88SC6416CRF的特点和医院信息化的需要，笔者已将该芯片组成的PICC（便携式门诊病人病历卡）运用到日常的医疗活动中。由于该款RF芯片具有64kB容量的用户EEPROM，因此，根据其自身特点?可以将其全部作为一个大的存储单元?考虑到加密和校验位的开销，每个汉字用20bit，其容量足可存储3276个汉字，可完全满足记录患者门诊病历的需要，从而方便用来存储病人的姓名、性别、年龄、药物过敏史、医疗保险ID号、每次就诊记录和辅助检查结果等文本信息。有了该电子病历，病人就诊时只要在挂号处通过一定流程，（具体为：PCD读卡→打印出处方单→在医生处通过PCD调入以往病历记录→诊疗活动结束→）就可以将本次就诊信息（包括辅助检查结果）记入电子病历以完成诊视过程。医院使用该系统时，只要在现有的医院管理信息系统的基础上，再在挂号处和门诊部的每个工作站增加一个PCD，而不需要很多的资金投入，就可以轻松的实现门诊病人病历的无纸化，从而提升医院微机应用档次，更好地适应建设数字化医院的时代要求。
妇科门诊病历范文简短 第6篇
20xx年，我院的医务部本着以病人为中心的出发点，在院领导的带领下，实时的保证了医疗质量和医疗安全，其中分娩人数较上一年相比上升了；妇科门诊量也高出了一倍之多；宫腹腔镜手术零纠纷；计划生育科工作量同样稳步提升，各个科室成绩不断的上升。
这正是我院开院以来最想看到的景象，医院的医务人员、外营销人员在工作中出现的问题，我院定期的会请外院专家进行讲座、交流，有效的建立交流互助的平台，一旦发现问题就可以立即的解决。
另外，我院的各个领导走出了院门，来到了xx地区的各个企业、社区、学校等进行保健知识讲座，场场都受到了当地人员的好评与赞扬，受益人数高达3000人次。同时，我院以尊重病人、理解病人、保护病人的切身利益为出发点，提供更高质量、更优质的服务。
我院自20xx年初获批xx市医保标准后，7月获批妇科内镜资质准入，8月获批国家二级妇产医院称号，12月通过了JCI认证。据统计，全年完成指标监测104项，其中医疗29项，护理18项，行政57项。
与此同时，我院并与xx市xx附属医院建立了医疗协作的关系，由xx院派遣高级职称医生出任科室主任，以借鉴公立医院的成功经验，提升科室管理力量。
随即领导表示，在20xx年，我院将以建立全院医疗品质、医疗安全管理体系为基础，优化质量改进与患者安全委员会；监督临床指南的使用；同时更新国际医疗信息等各方面为工作重点。
省优质护理服务工程“示范医院“在我院护理部护士的辛勤付出下，使我院在20xx年成为了xx省优质护理服务工程“示范医院“，期间，我院开展的“门诊亲情服务“、“一对一床旁护理及产后回访活动“随即在患者中受到了好评与赞扬。另外，我院为了及时的了解客户的一件以及建议，护理部坚持病区、病人的满意度调查，同时也取得了良好的反馈。
与此同时，院里决定授予xx先生为终身荣誉院长，xxx女士为荣誉顾问，并且为我院杰出表现的员工颁发了先进个人表彰。
回顾20xx年，这是xxx充满荣耀的一年，其中最值得肯定的是，我院在12月通过了代表着世界医院服务和医院管理水平的JCI认证，成为大陆首家取得国际认证资质的本土私立医院。同时，这不光是一种肯定，更是一种激励，激励着xxx在新的一年里有新的突破和发展，在品牌优质和差异化服务上做出更大进步。
妇科门诊病历范文简短 第7篇
护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。
2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。
3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。
4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。
5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。
以上发现不符合规定者罚款5-10元。
值班护士规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。
4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。
6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
妇科门诊病历范文简短 第8篇
通过对“患者十大安全目标”的培训学习，科室人员在日常工作中严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；做到在实施任何有创诊疗活动前，实施者都要主动与患者或家属沟通，完善关键流程识别措施。
严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求，洗手的依从性和正确性均有很大提高。建立了病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、mzy有管理和登记制度，符合法规要求。
组织全科人员对实验室危急值进行专项培训和考试，提高了医务人员对危急值的认识，能做到接受危急值后及时处置，并在在病程中体现，定期检查危急值报告执行情况，分析原因，持续改进。认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度；做好基础护理。认真实施有效的压疮防范制度与措施；落实压疮诊疗与护理规范实施措施。定期检查并持续改进。
主动报告医疗安全不良事件，并对产生的原因进行分析，并提出改进措施。主动邀请患者参与医疗安全管理，药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应；告知患者提供真实病情和真实信息的重要性；护士在进行护理和心理服务时，告知如何配合及配合治疗的重要性。
通过今次培训，相信本院的医疗质量和医疗安全会得到一次全面的加强与提升。
妇科门诊病历范文简短 第9篇
医疗安全是医疗管理的重点。医务科对医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各负其责，层层把关，切实做好医疗安全工作。
（一）继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育。
（二）加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，对于我院的医疗纠纷或医疗不良事件要进行责任追究，着重吸取经验教训。我院应对医疗纠纷的办法是：所在科室、医务科、院感科、医院四级把关，本着和谐的原则进行处理，一年来，未发生重医疗纠纷，无医疗事故发生。
妇科门诊病历范文简短 第10篇
（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。
（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、^v^、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。
阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。
宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。
宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。
附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。
为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。
妇科门诊病历范文简短 第11篇
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。
①患者术前病情的评估的重点范围。
②手术风险评估。
③术前准备。
④临床诊断、实施麻醉方式。
⑤明确是否需要分次完成手术等。
⑥检查病历记录情况。
⑦在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。
4月份：对各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。检查第一季度的各种疑难病历讨论记录。
5月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
6月份：抽查危重病人的麻醉计划书，值班医师交接班本，危重病例讨论记录等。
7月份：谈话制度方面。手术病人术前麻醉谈话制度，患方签字的及时性。
8月份：合理用药，对用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。
12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进。
一个月过去了，在妇产科的实习也结束了，终于松了一口气，但是下一个呼吸内科是怎样的，我又不得而知。没有去过大医院的人不会知道，妇科是怎样一个科室。四周的实习不算长，也不算短，也够做一些总结。
怀孕生子是件令一个家庭十分欢喜的事情，一个人住院生孩子，那些准爸爸，准爷爷奶奶外公外婆甚至是准姑姑准阿姨都会过来陪着。而生孩子的人又特别多，尤其是中国人比较喜欢龙，今年又是龙年，所以龙宝宝很多。走廊上满满的都是加床，以及每个床边都有一两个折椅，晚上家属陪伴。所以，这是妇产科第一个特点：乱。
当然，妇产科嘛，还有妇科，虽然是分在两个楼层，但其实是一个科室。妇产科的护士蛮辛苦的，因为病人多。妇科病人点滴比较多。妇科和产科都是手术比较多，产科是要生孩子，剖宫产的人比较多；妇科病房里的，多是子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢囊肿、宫外孕等，也大多都是排手术的病人。这样子的话，术前准备，术后护理，事情就多起来了。所以，忙便是妇产科第二个特点。
第三个特点就是脏。想想便明白。妇产科处理的都是女人私处的问题。护士在进行日常的护理中，经常要进行擦洗和冲洗。生完孩子的产妇会有恶露，气味很大。所以，可想而知。唯一比较好一点的就是，病人都是女性。所以不管是什么样的操作，都不会太尴尬。
当然，在产科可以见到很多新生的宝宝，宝宝是最纯洁的天使，看着这么多的小宝宝，心会变得软软的。
最后一周是在门诊。门诊不用上夜班。但是也不会闲着。主要是在产科，接待来做产检的准妈妈~~不同的人差异很大，包括肚子的大小，形状，妊娠纹等。妊娠纹真的很可怕，有些比较重，甚至大腿上都有。哎，好害怕~~万一这些斑祛不了。
在人流室待了半天，都是无痛人流。我想说，女生真的要好好保护自己。虽然做无痛人流，打了麻药也不会觉得痛，但是可能会造成其他问题，比如，不孕、宫腔粘连……在门诊，见到了很多阴道炎的患者，尤其是念珠菌性阴道炎，豆腐渣样的分泌物我一辈子都不会忘记。还是要呼吁广大女同胞，要做好个人清洁卫生，不要乱用什么洁阴的产品，清水是最好的了！
尊敬的省妇幼妇产科三区领导：
您好!
我是省妇幼妇产科三区病房38床产妇的家属。自10月15日我妻子入院以来，我经常在身边护理，目睹了妇科病房医生、护士每天的工作状况。你们精湛的专业知识和技能，对工作的高度责任感，对待病人热情和蔼的态度以及紧张忙碌的工作过程，令我赞叹不已。在此，我谨代表我妻子及家人对你们全体医护人员表示深深的感谢!
首先，我要感谢病房__副主任、___医生、__医生。在我妻子住院期间，作为大夫的_主任不论多忙，每天早晚必到病房查房，仔细询问术前、术后的病情，耐心查体，并根据妻子的具体情况，及时调整治疗和用药方案。___医生作为我妻子的`管床大夫工作尽职尽责，服务态度优良，和蔼可亲，总是与病人家属有商有量，最大程度地减轻了我妻子术后的疼痛。妻子总跟我们说：“小_大夫专业素质高，学习、动手能力都强，对待病人有耐心，答应办的事一定办到，将来一定会有大发展。”
其次，要感谢那些有着天使般笑容的护士们，由于我有幸目睹了护士们每天的工作。每天从上班开始，每位护士都奔波在护士站和病房的路上，下班后还要填写护士工作日志，每位病人及家属都在感叹，护士这个工作不好干啊，太累了!护士长___工
作更是尽职尽责，严格要求每一名护士，每天早上都举行例会，考核每一名护士的业务素质，总结前一天的工作，布置当天的工作。一次无意中听到护士长告诫每一名护士说：“对待工作一定要认真，按程序办事，同样的错误只允许犯一次。”正是由于__护士长的严格要求，每名护士工作业务能力强不说，还热情周到、细致入微，让每位病人都感受到春天般温暖。在这里，我还要特别感谢__护士，她的最大特点就是不笑不说话，工作时，总是面带微笑，百叫不厌，话语轻柔、细致体贴，让很多病人和家属深感安慰和放心。同时，我觉得她专业素质也很高，在做给病人检查、消毒、翻身等常规护理时，手法娴熟、动作准确轻快，这些点滴的微小细节，无不体现了她很高的专业素养。
最后，我再次代表我妻子及全家由衷地感谢妇科病房的所有医护人员，感谢你们精湛的医疗技术!感谢你们爱岗敬业的职业道德!感谢你们对患者亲切热情的态度和照顾!衷心祝愿妇科病房的全体医护人员事业有成、身体健康!
尊敬的省妇幼妇产科三区领导：您好！
我是省妇幼妇产科三区病房38床产妇的家属。自10月15日我妻子入院以来，我经常在身边护理，目睹了妇科病房医生、护士每天的工作状况。你们精湛的专业知识和技能，对工作的高度责任感，对待病人热情和蔼的态度以及紧张忙碌的工作过程，令我赞叹不已。在此，我谨代表我妻子及家人对你们全体医护人员表示深深的感谢！ 首先，我要感谢病房xx副主任、xxx医生、xx医生。在我妻子住院期间，作为大夫的x主任不论多忙，每天早晚必到病房查房，仔细询问术前、术后的病情，耐心查体，并根据妻子的具体情况，及时调整治疗和用药方案。xxx医生作为我妻子的管床大夫工作尽职尽责，服务态度优良，和蔼可亲，总是与病人家属有商有量，最大程度地减轻了我妻子术后的疼痛。
妻子总跟我们说：“小x大夫专业素质高，学习、动手能力都强，对待病人有耐心，答应办的事一定办到，将来一定会有大发展。” 其次，要感谢那些有着天使般笑容的护士们，由于我有幸目睹了护士们每天的工作。每天从上班开始，每位护士都奔波在护士站和病房的路上，下班后还要填写护士工作日志，每位病人及家属都在感叹，护士这个工作不好干啊，太累了！护士长xxx工 作更是尽职尽责，严格要求每一名护士，每天早上都举行例会，考核每一名护士的业务素质，总结前一天的工作，布置当天的工作。一次无意中听到护士长告诫每一名护士说：“对待工作一定要认真，按程序办事，同样的错误只允许犯一次。”正是由于xx护士长的严格要求，每名护士工作业务能力强不说，还热情周到、细致入微，让每位病人都感受到春天般温暖。在这里，我还要特别感谢xx护士，她的最大特点就是不笑不说话，工作时，总是面带微笑，百叫不厌，话语轻柔、细致体贴，让很多病人和家属深感安慰和放心。同时，我觉得她专业素质也很高，在做给病人检查、消毒、翻身等常规护理时，手法娴熟、动作准确轻快，这些点滴的微小细节，无不体现了她很高的专业素养。 最后，我再次代表我妻子及全家由衷地感谢妇科病房的所有医护人员，感谢你们精湛的医疗技术！感谢你们爱岗敬业的职业道德！感谢你们对患者亲切热情的态度和照顾！衷心祝愿妇科病房的全体医护人员事业有成、身体健康！此致敬礼
患者家属：xxx
xx年xx月xx日
20xx年即将过去，在这一年里，医务科在院长的领导和大力支持下，在各科室的积极配合和帮忙下，坚持以发展为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，圆满完成全年工作，使得全年各项工作得以有序进行。一年来我们按照院工作部署和工作要求，主要做了以下工作：
(一)进一步加强医疗质量与安全管理
20xx年围绕提高医疗质量、保障医疗安全，医务科做了如下工作：
1、建立健全各种规章制度。今年，医务科结合我院实际，参考相关医疗管理制度，制定了《运行病历、归档病历管理制度》。同时制定的制度还有《病历考核制度》、《处方考核制度》等，为医疗质量与安全供给了制度保障。
2、落实医疗质量管理与监督职责制。一年来，按照医院管理规定，医务科每周一次参与行政大查房，定期不定期进行医疗质量管理的检查与监督，及时发现医疗过程中存在的问题及隐患，并提出整改意见，起到了全程监督。
3、在加强医疗质量管理方面，帮忙并督促各科室建立了医疗质量控制“六大本”，每月对医疗核心制度的执行情景及医疗质量控制“六大本”进行督导检查，根据教育、引导、批评相结合的原则，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，经过每月不定期抽查，目前各病区交接班记录本、病历书写均能按规范书写。
4、在加强医疗文书书写，提高病历内涵质量方面，医务科严格按照《病历书写规范》要求，对住院病历、病程记录及相关资料的格式、资料提出进一步规
时间过得真快，转眼我即将结束骨科的实习生活，回顾这些日子，是苦是乐，是酸是甜，相信每个人心中都有一种属于自我的味道，在骨科近一个月的实习生活，让我对自我有了更多的了解，我在医院实习的过程中我受益颇多，即将要出科了，却有好多的不舍，对于我们的实习，在科里领导都很重视我们，经常安排医师带我们，参与临床诊断，我们每个同事之间互相鼓励，彼此学习。
时间过得非常之快，眨眼间实习已经三个月了，想想这三个月的实习经历，一个词“充实”。社会真的是一个大学堂，尤其是在医院这个大社会浓缩的小社会里，人情冷暖，浩浩师恩，涓涓友谊，无一不是这个小团体的馈赠，非常感谢。
第三个科室，妇产科。虽然嘴上说的很随意，但是当真正步入妇产科这个新科室时，心中还是有那么些不自在的，转科时是陈主任接的转科条子，她当时第一句话，去年的实习生尤其是你们男生实习不了几天就怠工，这次如果有事就直接向我请假，要不就小心着，我和一块得通的同学相视一笑，拍着胸膛保证道：主任放心，我们是不会请假的！
我被分给了杨老师，妇产科第一天，刚到就被老师分给了工作，说是工作，初来乍到的当然不可能动手了，无非就是一些儿文笔之事，在老师孜孜不倦的教导之下，终于慢慢的熟悉了妇产科的一系列流程。
说在妇产科忙也算不上，第一次查房我戴着口罩，其实我也不想戴的，但实在为自己着想，也怕进入病室让自己为难，第一次看老师给病人做妇科检查，我是全副武装上阵的，能帮老师的也不多，除了递东西就是看，算时长了见识，由课本上的理论到见到实际的病种，老师详尽的讲解，耐心而引人发省，字字珠玑，让人食髓且又恋其味。
产房是一个神圣的地方，我不知道他那里究竟迎接了多少新生命的诞生，自我到来后，我看到的是病人家属们殷切的目光，还有助产师和大夫迎接到新生命后的欢喜，那一刻的神圣。
在妇产科实习期间，除了在产科的工作外，还经常在妇科病区游迹，常见的妇科病无外乎盆腔炎，盆腔包块，子宫肌瘤，流产类的，对于一些病的诊断及治疗逐渐的有了一些入门的间接，这无疑是一件让人欣慰的事情。
妇查室简单病的操作，产房一些常规操作，都让人受益匪浅，在这个充满温暖的科室待了一个月，更深的明白了生命，也对母爱的伟大的理解更深了些，相信在接下来的生活里，我会带着这种感恩的心情进入我的下一个新科室——中医科，相信接下来的生活更是充满激情和快乐的。
20xx年是我院“二甲”复审启动年、开局年，医务科在上级主管部门的指导下，在院领导的力支持下，在各科室的积极配合下，坚持以病人为中心、以全面提高医院医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得全年各项工作得以有序的进行。现将本年度的工作总结如下：
妇科门诊病历范文简短 第12篇
护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变过程，具有重要的法律效力。
2006年我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。
1 存在的问题
护理记录不能体现护理动态过程：护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程，但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录，总结性记录少，未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程。
而目前护理记录没有统一的书写标准，没有确定护理记录频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施。
护理记录缺乏连贯性，看不出病情发展的转归：护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次，病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录，但在检查中发现部分护士不能及时记录。
护理记录不能体现护理行为：护理记录内容没有突出护理专业特点，首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容，护士缺少对病人的体格检查，造成与医疗内容重复，而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现。
护理记录内容空洞，记录与事实不符：由于护士工作不深入，观察不仔细，加之部分年轻护士业务水平不高，对各种疾病需重点观察记录的内容，心中无数，记录无具体内容，甚至有护理记录与事实不符的现象。
护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够： 部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变，而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够，进行身心护理的措施不具体，护理记录上只见疾病不见人的记录，影响了护理质量和效果。
护理记录中护理人员缺乏法律意识：在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识，缺乏自我保护意识，由于在护理记录中无任何体现，一旦病人因此有不良后果，病人或家属可能会否认自己的不遵医行为，给举证带来被动。
2 对策
加强护理人员的法律意识，提高护理质量：组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规，在懂法的基础上学会用法，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念，鼓励护士参加各种形式的学习，不断提高自己的业务水平，提高护理质量。
改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理：(1)加强病历环节质量控制，建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控员每周查，医院质控科每月和不定期检查结合，做到人人参与质量控制。
(2)加强病历书写培训，提高书写水平。
(3)设计和应用简明扼要的记录表格，如病人病情告知书，住院病人告知书等，尽量使记录既简化又完善。
规范管理，合理安排班次：护士长在排班时注意合理安排班次，相对固定管床护士，使每个病人都有自己固定的管床护士，保证管床护士与自己所管病人连续性接触，以全面系统地收集病人的资料，管床护士负责任写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录，保证护理记录的连续性。
交流护理记录经验：护士进行业务学习、业务查房时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，让资历高、业务素质好的护士检查、指导资历低、业务素质较差的护士书写护理记录，对存在的共性问题给予集中讲解，个别书写不合格的记录给予单独指导，对于书写好的护理记录及时表扬并给予展示。
严格规范医疗护理行为，做到“做、说、写”一致：医疗事故的构成是以医疗护理行为违规违法为前提，规范医疗护理行为是预防医疗事故的关键，护士不但要严格遵守一切护理制度与规程，认真执行与落实好为病人提供的一切护理服务，重视对病人的健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、真实地完成一切护理记录，做到“做、说、写”一致，使护理记录真正成为无过错的有力证据。
护理病历中存在的问题及防范对策【3】
[摘要] 目的：探讨提高归档护理病案书写质量的对策，进一步提高护理质量。
方法：参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，就我院2006年1月～2007年1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。
结果：护理人员自觉参与质控意识增强，护理文书书写质量明显提高。
结论：对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。
[关键词] 护理病案;问题;对策
护理病例是住院患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文书[1]，为了应对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”等法律规定的需要，探讨护理病历书写存在的问题及防范对策。
我院就2006年1月～2007年1月归档病案中的护理文书进行抽查，现将护理病案中存在的主要问题进行分析并提出相应的对策。
1资料与方法
抽查2006年1月～2007年1月出院病人的病案418份，检查标准按照《山东省病历书写规范》及我院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，检查项目为护理记录单。
2存在的问题及原因分析
护理记录体现护理动态过程不够
护理记录是住院病案的组成部分，它不同于交班报告应该体现出护理的动态性和连续性，采用治疗和护理措施后无论是否交接班,都要及时准确记录。
病人的反应过程和变化结果需要连续记录。
而目前部分病历前一班的治疗和护理措施,接班护士没有其效果的观察记录不符合护理记录的连续性要求。
一般患者护理记录单中，每3～5天一次的记录，不是小结性的记录，比如病人的饮食、睡眠、精神状况、疾病转归等情况的描述，而只记录病人当时的情况，这种护理记录不能完全体现动态过程。
医护记录不相符
病情变化记录时间与医生记录时间不相符,病程长短、发病时间与医生记录不相符。
原因主要是医护双方在收集病人治疗过程中信息来源的误差而产生的，如对病人意识的记录，护士记录病人意识不清，医师可能记录昏迷等。
由于医护缺乏沟通，医护间的记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
错别字涂改字迹潦草
《山东省病历书写规范》规定不得采用刮、粘、涂等方法祛除原来的字迹[2]。
但在书写护理记录出现的错别字或笔误时，护士常用刀片刮去原字迹，甚至在一些关键词句或重要数字上涂改，有些字迹潦草或签名不清楚，无法辨认。
从而严重影响了病历的真实性、规范性、严肃性。
护理记录缺乏真实性凭主观记录
个别护士缺乏责任心，不认真询问病史及观察病情，或凭着对病人的`主观感觉随意记录，导致护理记录上的数据与监护仪上所显示的数据不一致，或照抄上一班的交班内容。
在病情记录上有些护士习惯记录病情稳定，生命体征稳定，没有客观记录症状体征及生命体征数值。
个别护士缺乏书写护理记录的基本功，不是认真请教而是转抄医生的病历。
同一笔迹不同姓名，在记录过程中因各种原因如：错记、漏记等需要重新转抄或补改时，出现了同一个人的笔迹却是完全不同班次的护理记录情况，导致原始记录真实性的降低。
护理记录内容不完整、不连贯、重点不突出、过于简单
重操作轻记录，对病人采取了某项护理措施但无相应的护理记录。
记录不及时，在危重病人多工作繁忙或抢救病人时，未能及时发现其他病人的病情变化并做好记录或未在规定时间记录病人的病情，以致出现漏记补记现象。
缺乏医学术语、格式不规范、不能使用量化指标记录客观资料
个别新分配的护士对护理文书书写的规范要求未能全面掌握，护理记录中出现错别字、漏字、墨迹不一、语句不通顺、标点符号不规范，而导致记录内容不准确甚至错误，在护理记录中有一些可量化的内容如血压、脉搏、用药速度等都没有用量化指标进行记录，而是用“多”或“少”，“大”或“小”如“患者血压低，按医嘱加快输液速度”而未描述血压和输液速度的具体数值。
3对策
加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识
要提高护士的法律意识，增强证据意识及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务。
护理文书实际上是最重要的法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有与《民法》、《刑法》相关的法律证据意义。
护理文书的多种法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务。
护理部应定期组织学习《医疗事故处理条例》，《病历书写基本规范》及相关法律法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识,让护士真正理解护理记录是维护双方合法权益的深刻道理。
不断提高护理人员的综合素质
随着医学科学的不断发展，人们的健康观念逐渐增强，护理人员要不断更新知识，提高自身素质，提高观察病情的能力，语言沟通的技巧，使整体护理观念在护理记录中得到体现。
加强医护交流避免出现记录不符
医疗护理记录的不符主要是因为医护双方对病人资料来源的误差及医护沟通不及时造成。
对于关键性的语句及数字护士应先同医生核对后再记录。
发现书写记录中存在不一致时，应及时找医生核对，避免医护记录冲突。
记录时应遵循的原则
注意“三个随时、三个重点、三个不能”。
即有问题时随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记。
重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。
主观描述判断结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。
加强各环节质量监控
层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量。
具体实施方法：①个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班次每人无误。
②科室质控，护士长每天检查各班次护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合质量考评。
③加强护理部三级质控的指导作用，护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。
对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量。
规范护理记录书写标准
护理记录要求客观真实地记录观察的患者情况，不要带有主观性，及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6 h内如实补记，并加以注明，要准确记录，避免使用含糊不清的词语，书写内容要精确，与治疗相符，记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需涂改的地方，修改后能辨认原字迹，加强规范培训，护理部定期组织护士进行技能考核，通过不断学习和培训，逐步提高书写能力。
提高护士的观察能力
护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和范围的学习，结合专科知识的培训，学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录，从根本上提高护士的观察能力和记录水平。
[参考文献]
[1]_医政司.医疗事故处理条例及配套文件[M].北京：中国法制出版社，.
[2]_，国家中医药管理局.病历书写基本规范(试行)[S]..
[3]董先雨，刘玉芹.山东省医疗护理文件书写规范[M].济南：山东科学技术出版社，.
妇科门诊病历范文简短 第13篇
妇科门诊中人性化护理作用论文
1资料与方法
一般资料
选择3月一2O1O年12月我院妇科门诊手术病人300例，均为女性；年龄18岁～55岁；有痛手术132例，无痛手术168例；人工流产术66例，清宫术32例，扩宫术16例，取环术68例，安环术59例，输卵管通水术16例，诊断性刮宫术43例。随机分为对照组和观察组，每组15O例，两组病人年龄、病情、病程等比较差异无统计学意义(P>)，具有可比性。
护理方法对照组采取常规护理。观察组采取人性化护理。
①门诊护理的重要性。门诊是医院最前沿的窗口，护理质量的好坏，直接影响病人的就诊率和满意度。护士是观察病情，发现异常变化的卫士，一个好的护士不仅能发现问题，及时做好处置，还应开展预防各种疾病的宣传和指导工作。要求妇科门诊护士营造宽松、温馨的氛围，创造整洁、卫生的环境，高标准、高质量地做好门诊护理工作，护士除了具有熟练的护理专业知识外，更要具有高度的事业心和责任感，满腔热情地为病人服务。
②心理护理。社会心理因素对疾病与健康的影响更值得关注与重视，在当今健康意识迅速提高的时代，门诊医疗的需求越来越大，门诊就诊病人多，病种复杂，就医程序繁琐。另外，病人在挂号、候诊及医生的检查、治疗等过程中易产生复杂的心理反应，任何一种不良的刺激均可使病人情绪变化，甚至发生病情突变[。妇科病人是一个特殊的群体，心理和情感脆弱，更需要给予更多的关怀。护士要主动迎接和引导、和蔼地询问病人就诊的目的和症状、耐心地解释、组织有秩序的候诊，同时要保持环境安静，以提高诊治效率。正确的心理护理可使病人感到温暖和可依赖，使病人对医护人员更加信任，更有利于融洽护患关系，从而提高病人的遵医行为，使手术顺利进行，达到预期的目的。
③术前护理。告知病人手术前准备及注意事项，护士要与病人进行一对一、面对面的交谈，并记录在门诊病历上。执行手术护理常规，排空小便，避免术中操作损伤膀胱；建立静脉通道，备好抢救物品和药品，如气管插管用品、氧气、阿托品等；摆好截石位，固定膝关节，以利于手术医生的操作。
④术中护理。妇科门诊手术虽然手术时间短，但不少病人都存在不同程度的恐惧感，我们要求手术接诊护士，接诊时多与病人沟通，了解病人的想法和需求，并根据实际情况有的放矢地给予干预，使病人对手术有一定的认识。真诚地告诉病人，只要精神和全身放松、主动配合，手术时间就会短，而且疼痛是可以忍受的。术中应适时地帮助病人擦汗、握握病人的手等，让病人感到亲切和安慰，病人感到胸闷、有牵拉痛不适时，嘱其做深呼吸，不必紧张，这样就会更好地消除其紧张和惧怕心理，使之积极地配合手术n]。
⑤术后护理。术毕帮助病人穿好衣裤，车床护送至休息室休息，注意术后不良反应，如恶心呕吐、血压下降、头晕等。严密观察其生命体征、面色、腹痛及阴道流血情况等。交代病人术后注意事项，培养良好的作息和生活习惯，注意个人卫生，保持外阴清洁，每天用温水清洗外阴部，避免不沽性生活。勤换内衣，不宜盆浴，防止污水进人阴道，引起感染。常规将病人留院观察2h，让病人感到温馨和舒适，同时也可减轻病人子宫收缩痛，并进行饮食指导，最后由家属陪伴离院。
观察指标
采用焦虑自评量表(SAs)和抑郁自评量表(SDs)对病人进行心理特征的观察，同时比较两组病人就诊程序知晓率、疾病掌握率、保健知识掌握率和对医护服务的'满意度。
统计学方法
采用统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用检验，P<为差异有统计学意义。
2结果
两组病人手术前后SAS和SDS评分比较两组病人术后SAS和SDS评分均降低，观察组评分低于对照组(P<)。
两组病人就诊程序知晓情况、疾病和保健知识掌握情况和满意度比较。
3讨论
医疗服务的目标是促进人群的身心健康发展，只有把人的健康放在首位，医疗服务才能体现出崇高的价值目标。人性化护理是一种创造性的、个性化的、行之有效的护理模式，其目的是使病人在生理、心理、社会和精神等方面处于满足而舒适的状态，在医疗市场竞争的新形势下，对病人实行人性化护理服务已成为医院提高核心竞争力的重要手段。笔者在临床工作中，将护理工作的重点放在协助疾病的诊断与治疗过程中，为病人提供人性化的护理，让病人有宾至如归之感，不仅仅提高了医护人员的自身素质，做好了妇科门诊的护理工作，同时也促进了科室的发展。
妇科门诊病历范文简短 第14篇
在抗菌药物专项整治活动中，我院严格落实精神，严格按照上级主管部门要求，加抗生素管理处罚力度，先后两次组织学习，制动抗菌药物管理实施细则，加入到绩效考核当中，每月进行一次抗菌药物审查，门诊抗菌药物使用率住院抗菌药物使用率较去年有所下降。
为了更好的完成20__年工作，特制订工作计划如下：
一、在病案质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案质量关，在不断提高病案书写质量上下功夫，做好以下几点：
1、认真学习、执行《最新病历书写规范》，在日常工作中把好病案书写关，做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、明确病案室各岗位职责，协助医务科、临床科室保障归档病案质量。
二、业务学习及培训
1、20__年需要订阅《中国病案杂志》不断学习、更新业务知识，专业知识。
2、为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，希望医院能组织科室人员外出学习“电子病历、病案质量管理系统”及相关职能部门的数字化信息管理系统。
3、依二甲评审要求完善“病案追踪系统”，从而保证病案归还率。
三、人员需要
随着患者量的增加，病案量也逐渐在增加，为使科室能持续性发展，科室依据《评审细则》中对病案质量方面的要求，查找病案书写中的问题，我科急需一名有一定临床经验的指控医师。
妇科门诊病历范文简短 第15篇
本人XX年毕业被学校分配到一家三甲医学实习，第一科室便是妇产科，产房工作节奏快，抢救病人多、精神高度集中，助产过程中既是高强度体力劳动，又是高精力的脑力劳动。产程是需要耐心去守的，观察宫缩、宫口扩张、先露下降、胎心变化。
对不够配合的产妇进行耐心的说服和解释。产房的工作需要极大的爱心，分娩的过程是一个女人一生中最刻骨铭心的时刻，在这时给予贴心关怀是产妇顺利分娩的信心和动力。哪怕是一口水，一口饭，一双支持的手。工作严密观察，细心发现异常情况极为重要。
高度的责任心，每一个班做好自己的工作。要知道再好的服务态度，没有过硬的技术是万万不能的;只有在不断的实践中提高和丰富自己。每天的工作充实而又忙碌，一个班下来，感觉到没有时间坐在哪儿休息一下，没有医生或护士在哪儿喝茶或聊天;只有在写病历，记录单、微机录入时才有时间坐。
十月份出生的新生儿有六百多、十一月份出生的新生儿有五百多，工作量大;每个班只有三位护士加一个产科医生，共同协作，工作时大家发扬主人翁的精神，内强自我，尽心尽责，认认真真地做事，处处规范自己的言行，努力做对每一件事，进而将事情尽己所能地做好、做细。
各班之间相互查漏补缺，超前服务，培养自身的预见性、思维、和超前意识。在产房除了主动干活，很多东西上手的做了，就会有手感、灵感、有经验;经验必须不断总结、反思、理清思路，对实践是非常有实际意义的。
常言道：孤帆一叶，难以穿汪洋;众志成诚，势必乘风破浪。现今是一个合作共赢的时代，谁拥有了高效能的团队，谁就拥有知识经济时代的竟争力与战斗力。一个科室要想把阅历、经历、学历、特长个性不同的人凝聚在一起，需要一种“思想”来引导与融合，这种“思想”，也即团队理念，它能使团队的力量综合最大化，能营造出积极向上、团结一致、群策群力、奋发努力、共赴目标的团队家园。
1.妇产科门诊护理工作总结
门诊护理工作总结
3.妇产科护理工作总结
年妇科护理工作总结
年妇产科护士工作总结
6.护士门诊心得体会3篇
7.门诊护士个人年终总结
妇科门诊病历范文简短 第16篇
【摘要】目的 提高归档病历中护理记录单的书写质量。
方法 对一年来归档病历护理记录单进行抽查，对抽查存在的问题及时反馈，查找原因，改进并提高护理记录单书写质量。
结果 临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少，护理记录质量明显提高。
【关键词】护理记录;问题;对策
为了提高全院护士书写护理记录单质量，针对我院一年来归档病历护理记录单进行抽查，对存在的问题及时反馈，采取相应的对策持续有效地改进书写质量。
1 资料与方法
抽查病历数，一年来归档病历每月组织一次检查，每次抽查20份共抽查病历240份。
成立检查小组 检查人员由护士长和质控员组成依据《病例书写规范》要求及护理文书平分表，对所抽查病历的医嘱单、评估单、一般护理单、及危重护理单进行分析总结。
检测结果如下：
记录重点不突出、不具体、记录描述不确切。
护士往往重操作而轻记录，护理记录简单。
如：只有生命体征的记录，对病情变化的过程记录不够详细，缺乏专业术语。
对患者的意识表现描述不确切，护理记录单中常出现神志不清、一般情况尚好等，应记录具体的意识状态，如：嗜睡、昏迷等。
记录要动态地反应出病情变化的过程、治疗和护理效果。
记录中存在护士的主观判断、记录无连贯性，护理记录应记录患者客观的临床症状和体征，以及各项检查报告的异常结果。
如患者皮肤湿冷、面色苍白、气喘等，而护理记录中有未诉不适等结论性语言，记录中还有连贯性不强的现象，如上一班记录患者胸闷、心慌等症状并且没有记录处理的方法和结果，下一班记录为无明显不适，显然记录无下文。
医护记录不相符记录中有中英文混写。
护理记录单中护士常出现与医师记录不相符的问题。
如医师的病程中记录T：、P：99，R：23，BP：150/90，护理记录单中T：，P：78，R：20，BP：130/80，病程中记录患者胸闷、心慌、气喘、咳嗽加重，夜间不能平卧等，而护理记录时病情为时有咳嗽、气喘未诉明显不适等，这可能与护士询问病史不详及病情不详观察不仔细有关。
护理记录单中常出现中英文混写不规范单位符号，护理记录单中应当使用确切的医学术语，规范通用的外文缩写，避免使用习语。
记录中存在字迹潦草、难以辨别及书写格式不对，护理工作复杂繁琐，工作量大，为了加快工作效率，书写时对规范要求过于简单化，难免出现字迹潦草、不工整，时有涂改现象。
记录中书写格式不太正确，如时间日期的格式不对，如.，7PM应该为：00使用24小时时间制与平时的习惯有关。
医嘱执行单存在医嘱漏签名的问题及护理记录无宣教内容护士执行医嘱后没有及时签名造成漏签名，容易重复执行或漏执行医嘱，造成医患纠纷，护理记录中大多记录患者病情用药等而对患者的卫生宣教描述少。
2 针对问题采取的对策
强化护士的法律意识认真做好护理记录，利用晨会时间组织大家学习各项条文，以此提高护士对护理记录的重视程度，是护理人员认识到不认真记录可引起医疗纠纷，通过学习使大家正确理解护理记录的举证作用和维护医患双方合法权益的重要性，提高全院护理人员的法律意识，认识到护理记录的重要性，从而保证记录记录的质量。
加强业务学习提高书写内容，组织学习相关疾病的理论知识，掌握各种疾病的常见临床变现及特殊表现，掌握临床观察要点、重点、观察方法，根据疾病的症状制定详细的护理计划，评估病人可能发生的情况，制定相关的应急措施。
加强护理记录质量的质控，提高书写质量，护士长及质控员定期对全院的护理记录进行检查展评、交流、发现问题及时整改，并制定具体的质量监控措施。
对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查，对记录不及时、不整齐、不正确等易引起纠纷的护理记录重点分析，在全院进行护理讲评，促进护理记录书写质量的提高。
严格培训明确规范要求，组织人员进行广泛地学习培训，宣传政策，掌握标准，学习《病历书写规范》要求大家反复学习领会精神，对护理病历书写每一个细节的要求都能正确掌握。
制定护理记录标准模式，提高书写质量，倡导全院护士集思广益按《病历书写规范》规定的记录内容逐一制定病程发展、转归不同阶段的标准护理记录模式，供全院护理人员在书写记录时有针对性的参考。
3 结 果
护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的问题及发生的频率逐渐减少，全院的护理书写记录质量明显提高，护理记录问题发生的原因是多方面的，采取积极有效的对策是提高全院护理记录书写质量的关键。
妇科门诊病历范文简短 第17篇
患者就诊的过程其实就是一个沟通的过程，所以我觉得沟通是很重要的，目前我国的医疗现象比较混乱，时常看到媒体曝光一些不好的医学行为，这对患者造成了很大的负面影响，在我所接诊的病人中也有很多是带着忐忑不安的心情，甚至是怀疑的态度过来看病的，医生就得通过与病人的沟通，来消除病人的这种顾虑，相互信任，病人与医生建立起良好的关系，这对疾病的治疗有很大的帮助，病人能够按照疗程规范的治疗，身体才能早日康复！所以作为医生，一定要让病人接受你，信任你，在这方面我觉得我还要加强学习，多读些关于沟通、心理咨询方面的书籍，完善自己的不足，也希望单位能举办一些关于“沟通技巧”方面的培训，在学习中成长，xxx曾说：“活到老，学到老”，特别是现在的社会，知识更新得很快，只有不断地充电，才能适应社会的发展，学习，学习，再学习，为让自己成为一名优秀的医生而奋斗！
展望20xx，我很幸福，因为我从事的一直是我所喜爱的工作，白大褂是洁白的，医生是神圣的，就像我们的企业歌曲《天使在人间》里面唱的：“让人们身心健康成为共同信仰，仁德诚信是我们精神的力量。相信天使在人间，相信德典在身边，不管永远有多远，我们都伴随你过好每一天。”，是的，这也是一名医生心灵的歌唱，我将用我的行动，建立起医患之间的信任，想病人之所想，急病人之所急，病人的健康是我最大的心愿！同时谨记我们门诊的经营理念：“安全、有效、方便、经济”，坚持“以病人为中心”的原则，努力让自己做得更好！做到最好！
在x主任的领导下，骏德门诊是一个团结、友爱，气氛融洽的大集体，我感觉在这里工作很开心！感谢x主任及公司领导，给了我们这样一个愉快的工作环境，还要感谢领导及同事们对我的帮助和支持！谢谢！
4． 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次
签名：xxx
急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
：T ℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
Imp：急性鼻炎
1． 注意休息。
2． 抗病毒口服液 10ml tid
3． 感冒通 2＃ tid
4． 1％ 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名：xxx
慢性单纯性鼻炎
××××年××月××日
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。
：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，xxx收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。
Imp：慢性单纯性鼻炎
1) 锻炼身体，增强体质。
2) 1％ 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名：xxx
鼻中隔偏曲
××××年××月××日
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用xxx治疗，无明显好转。
：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对xxx效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
Imp：鼻中隔偏曲
建议手术治疗。
签名：xxx
急性化脓性鼻窦炎
××××年××月××日
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
：T ℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，xxx收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）
1) 克拉霉素 qd
2) 1％ 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次
3) 吉诺通 tid
4) 鼻窦CT（冠状位）
5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗
签名：xxx
鼻出血
××××年××月××日
患者xxx 男，18岁
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。
：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
Imp： 鼻中隔偏曲
鼻出血（左）
1，1%xxx及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，
用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于
出血处而止血。
2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次
3，忌食辛辣刺激食物
4，三日后复诊
签名：xxx
鼻腔异物
××××年××月××日
患者某某 男 6岁
右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余
两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有
一灰白色异物，左鼻腔正常
Imp：鼻腔异物（右）
1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出
2，1%xxx点鼻三天
3，口服抗生素
签名：xxx
鼻骨骨折
××××年××月××日
患者某某，女 34岁
鼻外伤后鼻腔出血、外观畸形两小时
两小时前鼻部被他人撞伤，当时鼻腔出血、右侧外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜，鼻痛，鼻塞。伤后无意识丧失，无鼻腔流出淡血水样分泌物。
：鼻外观肿胀，畸形，鼻梁向左偏斜，右侧鼻背塌陷，皮肤完整无裂伤，右侧鼻背有明显触痛及骨檫音，双侧鼻前庭及鼻腔内可见血迹，无活动性出血，右鼻黏膜肿胀，中鼻道和中鼻甲视不清，鼻中隔无明显偏曲。
鼻骨侧位片示：鼻骨连续性中断，远端向后下移位，局部软组织肿胀
Imp：1，鼻外伤
2，鼻骨骨折
1，表面麻醉下行鼻骨骨折复位术，术后油纱条双鼻腔填塞
2，抗生素口服
3，两天后复诊，取纱条
签名：xxx
急性外耳湿疹
××××年××月××日
左耳痒伴流黄水3天
3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。
:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。
Imp：急性外耳湿疹（左耳）
1. 避免抓耳
2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷
3. 氯氟舒松霜 10g 外用，
4. 仙特明10mg 每日1次
签名：xxx
大疱性鼓膜炎
××××年××月××日
右耳剧痛1天
一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。
：耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。
Imp：大疱性鼓膜炎（右耳）
1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失
2.索米痛
3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳
4.阿奇霉素
签名：xxx
耵聍栓塞
××××年××月××日
双耳听力减退2天
2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。
：双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。
Imp：耵聍栓塞（双耳）
1.取出耵聍，清洁耳道
2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴
签名：xxx
外耳道异物
××××年××月××日
右耳内突然剧痛及响动10分钟
10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。
：右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（－）。
Imp：外耳道异物（右耳）
1.取出异物
2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴
3. 阿莫西林
签名：xxx
先天性耳前瘘管
××××年××月××日
左耳前肿痛3天。
患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处臵。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。
：左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。
右耳（－）
鼻、咽、喉（－）
Imp：先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成 ( 左)
1.切开引流：常规消毒，％利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放臵橡皮引流条。
2.明日复查，局部换药。
3.抗生素。
签名：xxx
急性外耳道炎
××××年××月××日
挖耳后右耳剧痛一天。
昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。
：右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。
左耳（—）
鼻、咽、喉（－）
Imp：急性外耳道炎（右）
1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3/日。
2．抗生素。
3. 局部理疗。
签名：xxx
慢性外耳道炎
××××年××月××日
双耳骚痒三月。
三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。
：双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度
20xx年是我院“二甲”复审启动年、开局年，医务科在上级主管部门的指导下，在院领导的力支持下，在各科室的积极配合下，坚持以病人为中心、以全面提高医院医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得全年各项工作得以有序的进行。现将本年度的工作总结如下：
妇科门诊病历范文简短 第18篇
医院医疗质量持续改进是我盲作的重点，20xx年根据各科室实际情况制定出了各科室医疗质量考核标准细则，并参与院方绩效考核，使各相关科室在提高医疗质量方面目标明确，工作有章可循，有法可依，使我院的医疗质量明显提高，具体内容如下：
（一）临床科室对医疗质量的管理主要体现在病历书写方面。严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其它医疗文书的'书写提出规范化的要求，要求各科室认真组织学习，20xx年住院病人出院后，归档病案全部经过科主任、护士长审查、医务科质控人员定期抽查，甲级病历合格率有所上升。医务科每月进行运行病历质控检查，使临床医师的病历书写意识和书写质量有所提高，各科室能够按质按量及时上交病历。
（二）各医技科室：在医疗质量控制方面具体体现在各种报告单书写规范，及时性上都有具体标准要求，急诊科建立起急诊抢救服务流程，建立了急诊留观、抢救病历，麻醉科室建立了手术风险评估，重点病历讨论等项目，放射科新建重点及疑难病例分析，读片记录及重点病例的随，输血科按时对新的标准进行了修订实施。各个临床科室及医技科室完善了危急值报告制度并认真执行。
（三）处方质量：医院严格执行处方点评管理规范，按照处方点评制度开展处方点评工作，并认真总结和提出改进。医生每天开出的处方，由药师首先掌握医生的用药动态，对发现的不合理用药进行及时点评。对无指征用药、指征改善后应停药而未停药的、违联合用药原则的、针对性不强的“包围”用药、无指征超剂量用药、不合理使用药、违药物配伍禁忌等进行点评，并上报医务科。使得医生的责任意识、风险意识和规范意识都有明显提高，门诊医生能够遵守首诊负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，使处方合格率有所提高。
妇科门诊病历范文简短 第19篇
在抗菌药物专项整治活动中，我院严格落实精神，严格按照上级主管部门要求，加抗生素管理处罚力度，先后两次组织学习，制动抗菌药物管理实施细则，加入到绩效考核当中，每月进行一次抗菌药物审查，门诊抗菌药物使用率住院抗菌药物使用率较去年有所下降。
尊敬的省妇幼妇产科三区领导：您好！
我是省妇幼妇产科三区病房38床产妇的家属。自10月15日我妻子入院以来，我经常在身边护理，目睹了妇科病房医生、护士每天的工作状况。你们精湛的专业知识和技能，对工作的高度责任感，对待病人热情和蔼的态度以及紧张忙碌的工作过程，令我赞叹不已。在此，我谨代表我妻子及家人对你们全体医护人员表示深深的感谢！ 首先，我要感谢病房xx副主任、xxx医生、xx医生。在我妻子住院期间，作为大夫的x主任不论多忙，每天早晚必到病房查房，仔细询问术前、术后的病情，耐心查体，并根据妻子的具体情况，及时调整治疗和用药方案。xxx医生作为我妻子的管床大夫工作尽职尽责，服务态度优良，和蔼可亲，总是与病人家属有商有量，最大程度地减轻了我妻子术后的疼痛。
妻子总跟我们说：“小x大夫专业素质高，学习、动手能力都强，对待病人有耐心，答应办的事一定办到，将来一定会有大发展。” 其次，要感谢那些有着天使般笑容的护士们，由于我有幸目睹了护士们每天的工作。每天从上班开始，每位护士都奔波在护士站和病房的路上，下班后还要填写护士工作日志，每位病人及家属都在感叹，护士这个工作不好干啊，太累了！护士长xxx工 作更是尽职尽责，严格要求每一名护士，每天早上都举行例会，考核每一名护士的业务素质，总结前一天的工作，布置当天的工作。一次无意中听到护士长告诫每一名护士说：“对待工作一定要认真，按程序办事，同样的错误只允许犯一次。”正是由于xx护士长的严格要求，每名护士工作业务能力强不说，还热情周到、细致入微，让每位病人都感受到春天般温暖。在这里，我还要特别感谢xx护士，她的最大特点就是不笑不说话，工作时，总是面带微笑，百叫不厌，话语轻柔、细致体贴，让很多病人和家属深感安慰和放心。同时，我觉得她专业素质也很高，在做给病人检查、消毒、翻身等常规护理时，手法娴熟、动作准确轻快，这些点滴的微小细节，无不体现了她很高的专业素养。 最后，我再次代表我妻子及全家由衷地感谢妇科病房的所有医护人员，感谢你们精湛的医疗技术！感谢你们爱岗敬业的职业道德！感谢你们对患者亲切热情的态度和照顾！衷心祝愿妇科病房的全体医护人员事业有成、身体健康！此致敬礼
患者家属：xxx
xx年xx月xx日
2015年即将结束，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：
一、我诊所《医疗机构执业许可*》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用*。
二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业*书。
三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。
五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次*使用医疗器械毁形登记本和收费*等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用*开具有处方。
六、加强自身*品采购和保管工作，使用的*品全部从具有*品经营资质的企业购进，购进*品有*。不向非法企业和个人购买*品，不使用假冒伪劣*品和过期、变质*品，确保临床医疗用*安全。
七、诊所自行处理医疗废物，定期定点将医疗废物拿到野外偏僻处焚烧处理（如医疗废物实行集中回收处理，前面文字则改为“诊所医疗废物交由××公司集中回收处理，双方签订有
一、医疗工作
（一）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，不断加强医疗质量和医疗安全意识。
1、重点加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训。
20xx年x月，专门安排2个课时，对全体职工进行了《医疗纠纷防范预处理》培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；加大对质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，每周二进行三级医师查房，今年共对住院部 例疑难危重患者病例进行了讨论。
3. 加强病历内涵建设，提高病历质量。
为认真贯彻落实《病历书写基本规范》，进一步规范病历书写行为，今年x月份医教科对全体医务人员进行了《病历书写基本规范》培训，不定期抽查部分 病历，检查《病历书写基本规范》落实情况。
4、做好临床路径试点工作，目前我所在住院部开展了3个病种的临床路径试点工作；成立了临床路径管理委员会，明确了各自的分工及职责，及时召开会议，不断完善临床路径病种管理工作。全年共对3个病种178病例实行了临床路径管理，其中，
时间过得非常之快，眨眼间实习已经三个月了，想想这三个月的实习经历，一个词“充实”。社会真的是一个大学堂，尤其是在医院这个大社会浓缩的小社会里，人情冷暖，浩浩师恩，涓涓友谊，无一不是这个小团体的馈赠，非常感谢。
第三个科室，妇产科。虽然嘴上说的很随意，但是当真正步入妇产科这个新科室时，心中还是有那么些不自在的，转科时是陈主任接的转科条子，她当时第一句话，去年的实习生尤其是你们男生实习不了几天就怠工，这次如果有事就直接向我请假，要不就小心着，我和一块得通的同学相视一笑，拍着胸膛保证道：主任放心，我们是不会请假的！
我被分给了杨老师，妇产科第一天，刚到就被老师分给了工作，说是工作，初来乍到的当然不可能动手了，无非就是一些儿文笔之事，在老师孜孜不倦的教导之下，终于慢慢的熟悉了妇产科的一系列流程。
说在妇产科忙也算不上，第一次查房我戴着口罩，其实我也不想戴的，但实在为自己着想，也怕进入病室让自己为难，第一次看老师给病人做妇科检查，我是全副武装上阵的，能帮老师的也不多，除了递东西就是看，算时长了见识，由课本上的理论到见到实际的病种，老师详尽的讲解，耐心而引人发省，字字珠玑，让人食髓且又恋其味。
产房是一个神圣的地方，我不知道他那里究竟迎接了多少新生命的诞生，自我到来后，我看到的是病人家属们殷切的目光，还有助产师和大夫迎接到新生命后的欢喜，那一刻的神圣。
在妇产科实习期间，除了在产科的工作外，还经常在妇科病区游迹，常见的妇科病无外乎盆腔炎，盆腔包块，子宫肌瘤，流产类的，对于一些病的诊断及治疗逐渐的有了一些入门的间接，这无疑是一件让人欣慰的事情。
妇查室简单病的操作，产房一些常规操作，都让人受益匪浅，在这个充满温暖的科室待了一个月，更深的明白了生命，也对母爱的伟大的理解更深了些，相信在接下来的生活里，我会带着这种感恩的心情进入我的下一个新科室——中医科，相信接下来的生活更是充满激情和快乐的。
妇科门诊病历范文简短 第20篇
1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
问题一：跪求一妇科病历范文 患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因宫内妊娠33+5周,反复无痛性 *** 出血2个月于2004年11月2日10Am入院.
一,病例特点:
1,已婚未产育龄女性,反复无痛性 *** 出血.
2,患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0,停经40+天出现严重早孕反应,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检,唐氏风险筛查低风险,孕24周50g葡萄糖筛查,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及 *** 少量出血,色暗红.查B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周,31周再次出现无诱因 *** 出血,B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性 *** 出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏.
3,查体:℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情况好,心肺(-),肝脾触及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.骨盆测量,肛查:未查.
4,辅助检查:B超:单活胎头位,双顶径,腹围×,股骨长,胎盘I度,羊水,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.胎儿脐带绕颈1周.
二,诊断与鉴别诊断:
1. 宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今;查先露头,浮,胎心152次/分,考虑此诊断较明确.
2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期反复无痛性 *** 出血,孕1储+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及 *** 少量出血,色暗红.B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因 *** 出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性 *** 出血,量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口,故考虑为边缘性前置胎盘.
3,胎盘早剥:患者1个半小时前出现 *** 出血,量多于月经,故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病,无外伤史,出血呈现反复无痛性的 *** 出血,查体未见明显活动性 *** 出血;腹部子宫放松好,未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实.
4妊娠合并子宫肌瘤:孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.支持本诊断的成立.
5,胎儿脐带绕颈1周:患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断.
三,诊疗计划:
完善各项入院常规检查,急查血尿常规,凝血全套,心电图检查.膀胱充盈下复查
B超注意胎盘位置.
目前患者一般情况尚可,胎儿尚未足月,拟期待治疗.配浓缩红细胞200mL.卧床
休息,密切监测患者宫缩, *** 出血情况,保留24小时会阴垫,监测胎儿宫内安危(自数胎动,胎心监护1次/周),每日吸氧3次,每次半小时.
予25%硫酸镁60......
问题二：无痛人流病历怎么写 病情分析：
就诊的时间：年月日
主诉：停经多少天
现病史：末次月经：年月日，几号早孕检测为阳性，要求做人流手术
过去史：传染病等有无。
月经史及婚育史：末次月经日期，周期正常与否，结婚否，怀孕过几次，人流过几次
个人史：生活有无不良嗜好，有无吸毒吸烟酗酒等情况。
家族史：无特殊
体检：呼吸：次/分，脉搏次/分，心率次/分，血压/mmHg，头面颈部无异常，心肺无异常，腹部无异常。四肢无异常。神经系统无异常。妇检子宫稍增大，质偏软，无压痛。宫颈光滑， *** 内分泌物无异味，色白。
指导意见：
辅助检查：B超诊断：宫内早孕。孕囊大小。
诊断：宫内早孕
处理：1.人流术2.术后预防感染及促进子宫复旧治疗。3.术后四周内禁性生活。有异常随时就诊。
问题三：妇科门诊病历怎么书写？ 建议：病情分析：你好，病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。指导意见：病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
问题四：求妇产科病例范文，妇产科病例怎么写？ 一篇好的医学论文，要求具备两个方面：其一是论文内容的科学性、先进性、实用性;其二是写作技巧上要文字简洁、观点鲜明、图表恰当。
篇一：诊所执业校验年度工作总结
一年来，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：
一、我诊所《医疗机构执业许可*》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用*。
二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业*书。
三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。
五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次*使用医疗器械毁形登记本和收费*等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用*开具有处方。
六、加强自身*品采购和保管工作，使用的*品全部从具有*品经营资质的企业购进，购进*品有*。不向非法企业和个人购买*品，不使用假冒伪劣*品和过期、变质*品，确保临床医疗用*安全。
七、诊所自行处理医疗废物，定期定点将医疗废物拿到野外偏僻处焚烧处理（如医疗废物实行集中回收处理，前面文字则改为“诊所医疗废物交由××公司集中回
作为一名护士我深深地意识到，肩上多的是一份责任，脚下多的是一份动力。怎样才能更好的担负起这份重任?怎样才能更好的完成门诊患者的输液工作呢?经过一段时间的了解，本着关心，爱护，尊重，理解科室几位护士姐妹的态度，我仔细观察科室的每一个成员，摸索她们的脾气性格，掌握她们工作中的优缺点，并根据门诊输液患者在中午十一点左右比较集中的特点，制定了互补性的排班，有条不紊地展开了门诊输液中心的工作。
输液中心是我们医院的一个窗口，在这里门诊病人与我们接触的更多，更密切。一句话，可以反映出一个人的修养;一个动作，可以折射出一个人的品质;一件小事，会把我们医院的形象印在病人的心中。作为一名科室的带头人，我更加严格要求自己，凡事从我做起，率先垂范，以身作则，从而带动全科室人员，在思想上提高自己，在业务上锻造自己，在制度上约束自己。
要加强管理，首先是在思想上提高自己，端正工作态度，爱岗敬业，勤奋工作，积极进取，真正以病人为中心，服务周到，态度和蔼，语言文明，努力把工作做细，做实，做扎实，力求在治疗上精心，护理上细心，真正让家属放心，病人安心。
工作中，这种人性化服务不单是体现在科室内部，它可以扩展到方方面面，大到积极参加各种突发事件的抢救，小到在门诊经常会遇到一些急诊病人或者不知道该找那个科看的病人，我总是不等他们询问，就主动问他们有什么需求，是否需要帮助，把他们领到要找的科室，或是耐心的解答他们的问题。每个患者都是弱势群体，在他痛苦需要时，我们哪怕是一个善意的眼神，一个淡淡的微笑，对他们也许就是整个春天。在我的带动下，我们科室的几位护士也是如此。不管任何情况下，都会微笑着面对患者，百问不烦地耐心解释，只要患者需要，病情需要，工作永远是第一位的。我们付出的只是自己的一份热情，而收获的却是患者对我们输液中心的信任和好评。
生活就是一面镜子，你对他笑，他就会对你笑，我们的患者也是一面镜子，你对他笑，他也会微笑地回报你。临床实验室没有规矩不成方圆，有了良好的医德，我们还需要严格的制度。在不折不扣地遵守医院各种规章制度的前提下，我和大家一起制定了科室的各种工作细则，明确各班职责，从我做起，带领大家早上班晚下班，只要病人需要，不计较个人得失，没有时间和节假日的概念，这样我们相互之间常督促，勤落实，保障了最高效，最积极的工作热情。
精湛的技术是我们工作的核心。在门诊，有很多患儿家长就是冲着我们医院良好的小儿头皮静脉穿刺技术来得。这就促使我们在热情服务的同时更加注意加强自己的业务水平，提高自己的各项护理技能，特别是小儿头皮静脉的穿刺，力求做到一针见血，把治疗带给孩子的痛苦减到最小。工作闲暇时我带领大家一起讨论小儿头皮针的进针角度，方位，固定方法，小儿发热的护理，老年患者门诊输液的临床观察等等。在输液过程中，我要求大家认真执行三查七对制度，根据药物性质及病人个体差异严格控制输液速度，严密观察病情变化，随时了解患者情况，确保患者安全有效的做好治疗。值得高兴的是我们良好的医德，热情的服务，精湛的技术保障了门诊工作的顺利进行，换来了无数门诊患者的健康和笑容。
当然，工作中总会有许多不如意，也会有个别病人对我们繁忙的工作不理解，摆正心态是最重要的。珍惜自己的工作，尊重所有病痛的人，没有什么比拥有健康的身体更重要的，面对一个失去将康的病人，我就会想，我比那些病痛的人幸福多了，没有人应该吝啬自己快乐，我要把我的快乐传递给每一个经受病痛的患者。通过近一年时间的工作实践，使我更深层次的认识到一个护士长应有的职责，以后我要更加努力地把这支护理队伍带好，协助各科室的工作，更多的与各科室的医生们进行沟通，更详尽的掌握每一个病人的情况，以便更出色的完成门诊护理任务。
心中有梦想，行动才会有方向，在新年度的工作中，我将进一步明确自己的工作目标，扎扎实实学习，实实在在工作，认认真真为患者服务，为医院树品牌。
目前所在：广东省年龄：
籍贯：广西国籍：中国
婚否：已婚民族：汉族
身高：159 cm体重：55 kg
简历求职意向 求职职位：医院/医疗/护理：医师，妇产科医生：医师，医院/医疗/护理：B超医师
工作经验/年：5专业职称：初级
工作类型：均可就职时间：两个星期
期望薪资：3500--5000求职地区：广东省,广州,广州
工作履历 玉林协同医院 起止年月：
公司性质：民营企业所属行业：医疗/护理/保健/卫生
担任职位：妇科门诊医生
工作描述： 吉康诊所助理医师升学 年 月开始从事妇科门诊及B超工作 于20xx年3月至20xx年12月在广西玉林市第一人民医院进修B超
离职原因：进修B超
教育简历 毕业学校：广西医科大学
最高学历：本科获得学位:毕业时间：
所学专业：临床医学第二专业：无
起始年月终止年月学校(机构)所学专业获得证书证书编号
广西医科大学临床专业毕业证-
语言能力 外语：英语一般粤语水平：良好
第二外语：无国语水平：优秀
简历自我评价
能熟练掌握的临床各科的常见病的诊治. 对妇科门诊的常见病，多发病的诊治以及妇科门诊手术基本能独立完成! 熟练掌握腹部、泌尿系,妇产科黑白、彩色超声及阴超。求职自我介绍参考
本人性格随和，乐观向上!积极，认真，负责!
本人拥有双重的个性，时而也可以来几句玩笑，偶尔也会发发脾气，但是工作的时候我通常是很认真的，能够虚心听取别人的批评和指责，也能及力的配合领导的工作，多余的讲多了也没有用，看了就知道，所以，希望你们能给我一个展示自我的舞台
掌握FrontPage 、 Photoshop等多媒体技术。 具有一定的文字处理能力，熟练应用word 、excel等文字处理软件。 熟悉C++ 、Java语言。 有独树一帜的创意理念，善于创新。 为人坦诚，在工作上认真负责，具有很强的时间观。
本人在工作中思路清晰、头脑灵活、善于思考发现问题等，有很强的进去精神，擅长机械绘图AUTOCAD、 ZWCAD、 CAXA20xx(20xx)、PHOTOSHOP、Word、Excl机械设计等。 希望可以找到一个能适合自己发展并能有很大学习机会的家园(企业)!
为了更好的完成20__年工作，特制订工作计划如下：
一、在病案质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案质量关，在不断提高病案书写质量上下功夫，做好以下几点：
1、认真学习、执行《最新病历书写规范》，在日常工作中把好病案书写关，做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、明确病案室各岗位职责，协助医务科、临床科室保障归档病案质量。
二、业务学习及培训
1、20__年需要订阅《中国病案杂志》不断学习、更新业务知识，专业知识。
2、为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，希望医院能组织科室人员外出学习“电子病历、病案质量管理系统”及相关职能部门的数字化信息管理系统。
3、依二甲评审要求完善“病案追踪系统”，从而保证病案归还率。
三、人员需要
随着患者量的增加，病案量也逐渐在增加，为使科室能持续性发展，科室依据《评审细则》中对病案质量方面的要求，查找病案书写中的问题，我科急需一名有一定临床经验的指控医师。
妇科门诊病历范文简短 第21篇
继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。
3、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。
4、针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按^v^印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》执行。
5、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月进行病历质量检查，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见。同时实施奖惩结合制度，如连续出现同一问题者扣除当月部分奖金，促使大家重视，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
6、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，认真执行病历书写惩罚办法。
7、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。
8、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。
9、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。
妇科门诊病历范文简短 第22篇
医院医疗质量持续改进是我盲作的重点，20xx年根据各科室实际情况制定出了各科室医疗质量考核标准细则，并参与院方绩效考核，使各相关科室在提高医疗质量方面目标明确，工作有章可循，有法可依，使我院的医疗质量明显提高，具体内容如下：
（一）临床科室对医疗质量的管理主要体现在病历书写方面。严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其它医疗文书的'书写提出规范化的要求，要求各科室认真组织学习，20xx年住院病人出院后，归档病案全部经过科主任、护士长审查、医务科质控人员定期抽查，甲级病历合格率有所上升。医务科每月进行运行病历质控检查，使临床医师的病历书写意识和书写质量有所提高，各科室能够按质按量及时上交病历。
（二）各医技科室：在医疗质量控制方面具体体现在各种报告单书写规范，及时性上都有具体标准要求，急诊科建立起急诊抢救服务流程，建立了急诊留观、抢救病历，麻醉科室建立了手术风险评估，重点病历讨论等项目，放射科新建重点及疑难病例分析，读片记录及重点病例的随，输血科按时对新的标准进行了修订实施。各个临床科室及医技科室完善了危急值报告制度并认真执行。
（三）处方质量：医院严格执行处方点评管理规范，按照处方点评制度开展处方点评工作，并认真总结和提出改进。医生每天开出的处方，由药师首先掌握医生的用药动态，对发现的不合理用药进行及时点评。对无指征用药、指征改善后应停药而未停药的、违联合用药原则的、针对性不强的“包围”用药、无指征超剂量用药、不合理使用药、违药物配伍禁忌等进行点评，并上报医务科。使得医生的责任意识、风险意识和规范意识都有明显提高，门诊医生能够遵守首诊负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，使处方合格率有所提高。
妇科门诊病历范文简短 第23篇
今年上是我院令人振奋的一年，为提高医院的整体形象，争取稳定的病患资源，我院迎来了“创建三甲医院”的评审工作。我科在院领导、科主任、护士长的带领下，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以三甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于使我院创建“三级甲等”医院的愿望得以梦圆。在分享喜悦的同时，为了总结经验、理清思路，保证创建工作的连续性，特对科室创建工作进行如下回顾和总结：
一、制定创建三甲医院的'实施方案
1、完善科室创建班子建制
根据医院创三甲的总体规划，按照医院的统一部署，成立了以科主任任、护士长为组长的科室“三甲”创建小组。
2、制定工作重点
1）、巩固基础医疗护理质量，加强各环节质量监控，提高医疗质量，保障医疗安全。
2）、健全科室规章制度，并付诸实施，特别是对与医疗安全相关的核心制度的学习，强化岗位责任制，竭力保障医疗安全，杜绝医疗事故的发生。
3）进一步健全落实医疗质量监控评价和保障体系，结合我科实际，
加强“三基”、“三严”教育和培训，增强责任意识。牢固树立“全心全意为人民服务”的观念。
4）严格消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和卫生规范。加强传染病防治知识的培训和传染病报告工作。
5）医患沟通的重要性，防范医疗纠纷的发生，建立和谐医患关系。
二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。
1.科室标识规范、清楚、醒目。
2.增添便民措施，为病人提供清洁、舒适、温馨的就医环境。
三、端正工作及学习态度
1、首先从科室医护人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，宣传三甲的重要意义，让大家意识到创三甲不光是院方的事情，更关系到医院每个职工的利益、职责和荣誉，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程。
2、科室高度重视并积极配合“医院创建三甲医院”，科室规章、制度等的建立健全、收集、整理和归档，尽其所能地做好科室在这一方面的本职工作，不拖医院创建工作的后腿。为了使“三甲”能顺利达标，为了更好完善“三甲”相关资料及病历，科室全体人员毫无怨言，加班加点，顺利完成医院下达的各项任务，完善三甲相关资料百余份。
3、响应医院号召，组织科室人员开展“三基技能培训”活动，通过此“活动”的开展，我科医护人员的三基技能水平显著增强,科室护理
质量有了进一步提高,医护队伍得到了锤炼,人才梯队趋向合理。医生理论基础扎实,基本技能及操作规范娴熟。医护人员树立了“以人为本”的服务观念,医患关系进一步融洽。
4、科室狠抓了医疗护理质量的提高，加大了科室质检小组的督察力度，为保障科室医疗安全打下了坚实的基础，杜绝了医疗差错、纠纷及医疗事故的发生。
5、加强医患沟通，树立“以病人为中心”“全心全意为人民健服务”的宗旨，为病人提供“优质、高效、低耗、便捷”的服务，取得了患者的广泛信任，建立起了和谐医患关系，
成绩固然喜人，我们也自知工作没能尽善尽美。如何巩固创建成果，保证创建工作的连续性，需要我科所有人员作出加倍的努力，但我们更懂得“攀登有心唯久锲，攻关无前在熟谋”的道理，我科同仁对未来充满信心
妇科门诊病历范文简短 第24篇
一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。应指派一至二名有实践经验的医师、护士担任门诊医务。应保证诊疗质量和诊疗时间。
二、科室派往门诊的`医务人员，在医务科统一领导下进行工作，定期进行人员调换，科室应与医务科共同商量。
三、对疑难重症病人二次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。科主任、主任医师定期出诊时，应解决疑难病例。
四、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。有计划地安排病人就诊，对高烧及重症病人、老弱残及来自远地的病人，应提前安排就诊。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。
五、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。
六、妇科门诊手术应根据条件规定一定范围，必须有本院能胜任的医师参加。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。
七、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
八、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。
九、妇科门诊工作人员提前5-10分钟到岗，准时开诊。不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排，并通知医务科。未经批准，不得自行停诊停号。
妇科门诊病历范文简短 第25篇
本人XX年毕业被学校分配到一家三甲医学实习，第一科室便是妇产科，产房工作节奏快，抢救病人多、精神高度集中，助产过程中既是高强度体力劳动，又是高精力的脑力劳动。产程是需要耐心去守的，观察宫缩、宫口扩张、先露下降、胎心变化。
对不够配合的产妇进行耐心的说服和解释。产房的工作需要极大的爱心，分娩的过程是一个女人一生中最刻骨铭心的时刻，在这时给予贴心关怀是产妇顺利分娩的信心和动力。哪怕是一口水，一口饭，一双支持的手。工作严密观察，细心发现异常情况极为重要。
高度的责任心，每一个班做好自己的工作。要知道再好的服务态度，没有过硬的技术是万万不能的;只有在不断的实践中提高和丰富自己。每天的工作充实而又忙碌，一个班下来，感觉到没有时间坐在哪儿休息一下，没有医生或护士在哪儿喝茶或聊天;只有在写病历，记录单、微机录入时才有时间坐。
十月份出生的新生儿有六百多、十一月份出生的新生儿有五百多，工作量大;每个班只有三位护士加一个产科医生，共同协作，工作时大家发扬主人翁的精神，内强自我，尽心尽责，认认真真地做事，处处规范自己的言行，努力做对每一件事，进而将事情尽己所能地做好、做细。
各班之间相互查漏补缺，超前服务，培养自身的预见性、思维、和超前意识。在产房除了主动干活，很多东西上手的做了，就会有手感、灵感、有经验;经验必须不断总结、反思、理清思路，对实践是非常有实际意义的。
常言道：孤帆一叶，难以穿汪洋;众志成诚，势必乘风破浪。现今是一个合作共赢的时代，谁拥有了高效能的团队，谁就拥有知识经济时代的竟争力与战斗力。一个科室要想把阅历、经历、学历、特长个性不同的人凝聚在一起，需要一种“思想”来引导与融合，这种“思想”，也即团队理念，它能使团队的力量综合最大化，能营造出积极向上、团结一致、群策群力、奋发努力、共赴目标的团队家园。
1.妇产科门诊护理工作总结
2.门诊护理工作总结
3.妇产科护理工作总结
4.妇科护理工作总结
妇产科护士工作总结
6.护士门诊心得体会3篇
7.门诊护士个人年终总结
妇科门诊病历范文简短 第26篇
医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、门诊病历书写要求：
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。
(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。
2、门诊处方书写要求
(1)字迹清楚
(2)地址详细到镇(乡)、村
(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废
(4)药名剂量及用法准确无误
(5)须有sig并清楚无连笔
(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院记录书写要求
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。
4、病程记录书写要求
(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。
(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明xxx主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程记录应1-2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。
(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。
5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。
7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。
8、急危重病人抢救：
对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。
值班医师规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。
4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班医师对住院病人进行的`处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。
6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。
7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。
8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
妇科门诊病历范文简短 第27篇
一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。应指派一至二名主治医师以上人员参加门诊工作。
二、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，须有两年以上实践经验。门诊医师中主治医师以上人员不得小于三分之二。
三、科室派往门诊的医务人员，在医务科统一领导下进行工作，定期进行人员调换，科室应与医务科共同商量。
四、门诊应由主治医师以上人员及专科医师担任，应保证诊疗质量和诊疗时间（每一位病人诊察不得少于10分钟）。
五、对疑难重症病人二次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。科主任、主任医师定期出诊时，应解决疑难病例。
六、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。尽量简化手续，方便病人。有计划地安排病人就诊，基本消除病人就诊“三长一短”现象。对高烧及重症病人、老弱残及来自远地的病人，应提前安排就诊。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。
七、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。
八、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊药房划价、发药必须做到准确无误。门诊手术应根据条件规定一定范围，必须有本院能胜任的医师参加。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。
九、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
十、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。
十一、门诊工作人员要遵守劳动纪律，准时开诊。不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排，并通知医务科。未经批准，不得自行停诊停号。
妇科门诊病历范文简短 第28篇
1、在院长领导下，完成医院所交给的各项任务，负责本科的医疗、教学、预防及行政管理工作。
2、制定本科工作计划并组织实施，经常监督检查，按期总结汇报。
3、领导本科人员，对患者进行医疗护理工作，完成医疗任务。
4、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
5、负责组织全科职工的再教育工作，根据最新版妇产科教材，开展诊疗工作。
6、定时查房，共同研究解决急重疑难病例诊断治疗上的问题，定期检查产房、母婴同室工作。定期与护士长对母乳喂养执行情况进行督察。
7、确定医师值班和本科工作的安排，加强病房的管理工作。
8、参加门诊、会诊、出诊、决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。检查修改下级医师书写的医疗意见及各项记录，决定病人出院、签署并检查出院病历。
9、领导本科人员的业务和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排科内外出培训学习工作。
10、协助做好计划生育工作。
妇产科医生岗位职责
1、在科主任的领导下，做好科内诊疗工作。
2、认真做好疑难病历的讨论及双向转诊工作。
3、负责管理产房的药品器材。
4、对所管患者全面负责，认真检查、诊疗。做好交接班工作。急危重病人床头交班。
5、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故发生。
6、做好有关母乳喂养知识宣传、指导。
7、规范书写病历，检查医嘱执行情况。
8、做好社区内妇女的预防保健咨询工作，开展妇女病普查工作。做好健康教育宣教工作。
9、做好计划生育宣传工作及技术服务工作。
10、根据需要，负责孕期检查和产后随访工作。
11、在上级领导指导下，积极参加社区内的科研工作并开展新技术，新疗法。
妇科门诊病历范文简短 第29篇
不知不觉我们已在产科呆了一个月了，在这一个月来，使我充分扎实的学到了不少专业知识。妇产科不同于其他科室，它的专业功底是很雄厚的，只有真正的去努力学会吃透，才算得上是精益求精。
在带教王老师的指导下，每个星期我们都获得了理论的灌输，如：专科的知识要点，注意事项，护理操作。从而使我更深入地理论联系到实践中去，比方说，给婴儿洗澡时应注意什么，虽然还轮不到我们为婴儿洗澡，但我可从中学习，此外在产房的时候，为病人消毒皮肤，之中我有不足的地方，但我更愿意汲取教训，努力更正，争取做好。
通过妇产科实习，巩固妇产科的理论知识，熟悉妊娠、分娩、产后的正常过程及其护理，异常过程及患病妇女的护理、计划生育和妇女保健指导内容等，同时要了解国内外新技术、新疗法的进展情况，如互动式亲情沐浴、导乐分娩、婴儿抚触、婴儿游泳等以家庭为中心的护理技术，开展护理科研，撰写论文，培养学生的综合素质，提高学生的实践技能。
产科的实习工作虽然忙，但忙有所得。不管任何科室，我都会努力积极地去做好!
1.妇科实习生自我鉴定
2.妇产科医生自我鉴定
3.妇产科实习工作鉴定
4.妇科实习鉴定
5.妇科实习工作鉴定
6.妇产科实习鉴定
妇科门诊病历范文简短 第30篇
一、加强细节管理，培养良好的工作习惯。
细节决定质量，产科随机性强，20xx年将继续把精力放在日常质控工作，从小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两项，形成规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心理及应付心理，真正从方便工作，方便管理为出发点。另外继续发挥质控员及责任护士的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大家参与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管理意识，提高科室管理的效率。
二、规范业务查房，提高查房效果。
改变往年查房应付的局面，由管床护士负责病历选取，真正选取科室疑难病历，书写护理计划，责任护士负责讨论该病的疑、难点护理问题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务水平，解决护理问题的目的。同时，讨论的过程也是学习的过程，学习专科疾病的知识，规范专科疾病护理常规，每规范一种专科疾病，便将此种疾病的护理常规应用于日常工作，逐步提高护理工作的规范性。
三、加强业务学习，提高整体专业水平。
加强专科业务知识学习，系统学习产科学，围产期知识，新生儿复苏，产科急症护理及应急程序，全科人员参与，大家
轮流备课，每月一次。并进行产科急症抢救演练，人人过关，提高应急能力及专科护理水平。四、准备开展气囊助产技术。（主要用于
四、加强病房管理，完成日常各项工作及质控工作。
病房管理是科室管理的薄弱环节，20xx年病房管理工作细化，每项工作指定一位负责人，小组长总负责全面质控工作，全面提高病房的管理工作。同时加强院内感染控制及监测工作，完成各项护理质量控制与管理。
五、建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯机制，护士长经常深入病室检查、督促、考评。考评方式以现场考评护士及查看病人、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中的问题，提出整改措施。
六、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取三级考评制度质控护士—护士长—出院病历终末，定期进行护理记录缺陷分析与持续改进，强调不合格的护理文书不归档。
七、加强护理过程中的安全管理。
1、继续加强护理安全三级监控管理，每月进行护理安全隐患查摆及做好护理差错缺陷、护理投诉的归因分析，多从自身的角度进行分析，分析发生的原因，应吸取的教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现的个人，追究护士长管理及个人的有关责任。
2、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强对护生的管理，明确带教老师的安全管理责任，杜绝严重差错及事故的发生。
3、强化对科室硬件设施的常规检查意识，平时加强对性能及安全性的检查，及时发现问题及时维修，保持设备的完好。
八、培养护士经营意识，认真执行物价收费标准，善于进行成本效益核算，降低医疗成本，节约不必要的开支，保证资源有效合理配置。
九、努力完成医院下达的目标责任书，争取超额完成任务20xx年，面临医疗市场的激烈竞争，我院的形势仍然严峻。生存与发展是我们每个职工的历史责任，我们一定要提高认识按照医院的总体部署，竭尽全力多收病人，踏踏实实做好本职工作努力完成医院下达的目标责任书，增加医疗收入，促进医院可持续发展。
妇科门诊病历范文简短 第31篇
首先，对实习的状态挺满意的，无论在产前还是产后都比在之前的科室表现的主动，比较勇敢地去做事情，而老师也敢于放手让我自己去发挥，这让我真的感到很荣幸，有时自己在内心中也对自己捏一把汗，更加谨慎地去做操作。当自己独立成功完成操作时，那是一种极大的满足。在操作过后，老师会很细心地给我讲解我操作中的不足之处，给我示范正确的操作。
再者，在实习中，我更加注重了和病人之间的沟通，在做每一项的操作时，都会和病人解释这项操作，病人理解了就会很配合我的操作，不会担心实习生做不好拒绝让实习生进行操作这种状况。这样貌和病人之间的关系就变得很融洽，平时也会打打招呼。能得到病人的信任，做事情病的很顺利，自己也更加自信。
之后，在产科掌握了很多专科知识和专科操作，在产前住的有安胎的孕妇和待产的产妇，产后的主要是产妇等。对她们经常做的操作是静脉输液，会阴抹洗，氧气吸入，导尿，测生命体征，帮小孩洗澡和游泳以及换衣被等。在产前掌握了产科常用药物的使用方法和注意事项，如安宝和硫酸镁的的应用。还有掌握胎心监护仪的使用，在产房里熟悉分娩的三个分期，配合助产士进行分娩工作，学会给新生儿测血糖，帮产后产妇按摩子宫。在产后和老师一齐协助产妇哺乳，对产妇进行健康教育。
最后，对自己在产科实习不满意的地方，实习的时候未能很快的熟悉各种物品的摆放，很多东西得找半天都找不到，需要询问老师。对配合老师这个方面表现的比较差。未能和老师进行有效的沟通，和老师的交流比较少，最主要的原因是对产科的理论知识掌握的不大好，未能进行深入的思考，老师和我讲解我只能全盘理解，没有自己的见解在里面，所以和老师之间的话题也比较少。对于各种知识没能好好整理，回答问题的时候会有些张冠李戴的感觉，答错方向了。
妇科门诊病历范文简短 第32篇
一、树立良好的医德医风，端正服务态度，自觉抵制行业不正之风。
二、工作人员必须按规定着装上岗，仪表端正，室内保持整齐、洁净、卫生，定期紫外线消毒。
三、严格执行首诊7责制，对病员要热情接待，礼貌待人，语言文明，耐心解答问题，简化手续，缩短候诊时间，对危重病人应及时汇报，积极抢救，急诊病人优先就诊，做到有秩序，有轻重缓急。
四、对病员认真负责，检查仔细、准确，门诊病历书写及门诊日志登记清楚完整。
五、严格执行卫生消毒制度，检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感染。
六、孕妇建卡或产检时，按要求及时正确作好表册登记，发现高危及时筛选、追踪，部门医院之间要相互协作，互通情报。
七、积极宣传妇幼卫生，优生优育，母乳喂养等有关科学知识，并做好计划生育的业务和指导工作。
八、发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。
妇科门诊病历范文简短 第33篇
医学是一个实践性很强的行业，在慢慢地实践中才能不断地积累经验，一种症状可以是多种不同的疾病，一种疾病也可以有多种不同的症状，这需要医生详细的问诊及细心的检查，给予明确诊断，才能对症治疗，对病人负责，这是医生最起码的责任心！有人说“你犯的错误越多，进步就越大”，可是医学例外，医务人员绝对不能犯一点错误，毕竟人的生命只有一次，在从医过程中，我一直在告诫自己一定要谨慎小心，医学来不得半点马虎，我自己也觉得压力很大，在20xx年的接诊中，认识到自己还有很多不足，遇到不懂的地方，除了看书加强理论知识的学习外，我还想要多了解其他医院、门诊的医生的诊治措施和方法，学习她们成功的病例和好的经验，改进自己的不足，我也希望能有学习进修的机会进一步提高自己的技术水平，另外要把B超学会，让自己多掌握一门技术，更好的为病人服务！
妇科门诊病历范文简短 第34篇
在抗菌药物专项整治活动中，我院严格落实精神，严格按照上级主管部门要求，加抗生素管理处罚力度，先后两次组织学习，制动抗菌药物管理实施细则，加入到绩效考核当中，每月进行一次抗菌药物审查，门诊抗菌药物使用率住院抗菌药物使用率较去年有所下降。
2020年6月1日
病史同前，服药后症状减轻，失语稍增加，泛酸、吸气减轻，精神较前好转。体查：巩膜无黄染，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表型胃炎，胆囊B超检查在正常范围。
妇科门诊病历范文简短 第35篇
1、加强“核心制度”内容培训学习，促进各项制度的落实。
根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。牢记及落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等核心制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。及时对入院患者进行病情评估，根据病情评估制定诊疗方案；及时进行医患沟通；一年来未发生医疗纠纷和医疗事故，提高了医疗质量，保证了患者安全。
2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。
规范培训学习落实《病历书写基本规范》。每周抽查运行病历，在运行病病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，重点强调病历书写的高质量和完整性，疑难病历、死亡病历和危重病历的书写质量，检查护理病历书写质量，各种同意书书写质量，大型设备申请，二线抗菌药物申请、医嘱执行记录等。定期分析病历书写方面存在的问题，找出原因，制定整改措施。通过严抓病历质量和各项规章制度落实病历甲级率逐渐提高，未出现丙级病历，保障了医疗质量和医疗安全。
3、加强医院感染管理工作。
组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训，保障医疗安全。每月进行医院感染检查，并进行汇总、分析，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。一年来未出现院感爆发。
4、加强抗菌药物的管理
深入学习贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，加强医院临床用药管理。认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》并进行培训，20xx年上半年我院抗菌药物使用率小于50%。提高标本送检率，坚持有样必采，有样必送。做到了因病施治、合理检查、合理用药，杜绝了滥抗菌药药物现象的发生。
5、加强处方管理，提高处方质量。
根据《处方管理办法》，对门诊医师进行培训，促进临床合理用药，提高处方合格率，处方书写工整规范。
妇科门诊病历范文简短 第36篇
（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。
（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、^v^、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。
阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。
宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。
宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。
附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。
一个月过去了，在妇产科的实习也结束了，终于松了一口气，但是下一个呼吸内科是怎样的，我又不得而知。没有去过大医院的人不会知道，妇科是怎样一个科室。四周的实习不算长，也不算短，也够做一些总结。
怀孕生子是件令一个家庭十分欢喜的事情，一个人住院生孩子，那些准爸爸，准爷爷奶奶外公外婆甚至是准姑姑准阿姨都会过来陪着。而生孩子的人又特别多，尤其是中国人比较喜欢龙，今年又是鼠年，所以龙宝宝很多。走廊上满满的都是加床，以及每个床边都有一两个折椅，晚上家属陪伴。所以，这是妇产科第一个特点：乱。
当然，妇产科嘛，还有妇科，虽然是分在两个楼层，但其实是一个科室。妇产科的护士蛮辛苦的，因为病人多。妇科病人点滴比较多。妇科和产科都是手术比较多，产科是要生孩子，剖宫产的人比较多；妇科病房里的，多是子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢囊肿、宫外孕等，也大多都是排手术的病人。这样子的话，术前准备，术后护理，事情就多起来了。所以，忙便是妇产科第二个特点。
第三个特点就是脏。想想便明白。妇产科处理的都是女人私处的问题。护士在进行日常的护理中，经常要进行擦洗和冲洗。生完孩子的产妇会有恶露，气味很大。所以，可想而知。唯一比较好一点的就是，病人都是女性。所以不管是什么样的操作，都不会太尴尬。
当然，在产科可以见到很多新生的宝宝，宝宝是最纯洁的天使，看着这么多的小宝宝，心会变得软软的~~（*^__^*）。
最后一周是在门诊。门诊不用上夜班。但是也不会闲着。主要是在产科，接待来做产检的准妈妈~~不同的人差异很大，包括肚子的大小，形状，妊娠纹等。妊娠纹真的很可怕，有些比较重，甚至大腿上都有。哎，好害怕~~万一这些斑祛不了，那……
在人流室待了半天，都是无痛人流。我想说，女生真的要好好保护自己。虽然做无痛人流，打了麻药也不会觉得痛，但是可能会造成其他问题，比如，不孕、宫腔粘连……在门诊，见到了很多阴道炎的患者，尤其是念珠菌性阴道炎，
豆腐渣样的分泌物我一辈子都不会忘记。还是要呼吁广大女同胞，要做好个人清洁卫生，不要乱用什么洁阴的产品，清水是最好的了！
这一个月的妇产科实习，其实对我们这种实习生的打击还是蛮大的，因为所学知识似乎没有用到，都是一些简单的操作。擦洗、冲洗、打针、发药、抽血、导尿、灌肠……我们本科所学的那么多知识似乎并不好用。也难怪护士的低位一直不高。其实在门诊的时候，看医生看病，也大多都是重复说一些内容，但是医生的低位要高很多。不知道，我很纠结。不想当护士，可是我也不知道以后可以干点别的什么。很怕先工作稳定之后就不想再改变了。我也不知道，也许我想现在就该多准备一点。
1. 谁能给我一份病历范文啊,3000字以上的,急
1）一般项目： 籍贯（须写明省、市或县别）、入院日期：急症或重症应注明时刻。
均应填年月日 病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。 2）主诉 ●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。
以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。 ●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
●不宜用诊断或检验结果代替症状。 ●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
3）现病史 ●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。
●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。 ●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。
●过去检查及治疗情况。 ●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。
●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。 4） 过去史 ●一般健康状况 强壮或虚弱。
●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。 ●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。
●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。 ●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。
电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏， 写为“对青霉素过敏” 5）. 个人史 ●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。
●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。 ●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
●月经史 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，，闭经年龄，可用下列的简单方式表示： 初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或 初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述 例如： 16 3~4 30~32 48或 电子病历可用语言描述或下面格式 “16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。” 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。
●婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。 ●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁 *** 史。
6）家族史 ●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。 注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。
7）体格检查 ●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）； *** 和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。 ●皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。
●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
2. 住院病历书写的范文
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态： *** 正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、 *** 等异常声音。
气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
*** ：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和 *** 反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC , GRAN% 。
胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气。
3. 什么是病历体式作文（附：例文）快
病历报告体.这是用医生给病人写病历的形式，写成文章的一种写作体式.特点是形式新颖，语言幽默风趣，结构不拘一格.针砭时弊可用它，揭露内幕可用它，抒发胸臆也可用它.不过，如果考试要用这种体式，平时要多加练习，因为病历毕竟离我们学生生活太远.王小成的病历报告姓名：王小成 性别：男职业：学生 病例：缺心眼子一家长诉说：5岁.一天下午，妈妈给王小成一个又大又红的苹果，同班的一个小朋友说他愿意用他的大瓷猫换苹果，但忘了带，他答应第二天带来，病人把苹果给了那个同学.第二天，病人去要大瓷猫，但人家说没那回事，还将病人揍了一顿.诊断：典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.意见：家长要多给孩子传授深奥的涉世之术，鉴于病人幼小，可先教些基本的见风驶舵之法.处方：脑灵通，50盒.补脑增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼儿本）、《方与圆漫画读本》.二病人自诉：12岁.小学六年级.升学考试中，病人被一道难题难住了.这时，一个纸团飞到了病人的脚下，过道边的好友小灵挤了挤眼，病人拾起纸团一瞧，正好是“拦路虎”的答案，病人毫不犹豫地举报了小灵送答案.结果小灵受到处分，病人又挨了一顿揍.诊断：心眼残缺症严重恶化.意见：家长要言传身教圆滑之理之法，暑假家长最好带病人到社会中参加“锻炼”.处方：脑灵通，50盒.补脑增智口服液，80盒.《趋利避害入门术》、《方与圆》.三病人自诉：17岁.高中二年级.病人放假回家，路遇车匪，在众目睽睽之下，只身一人奋勇擒贼，身受多处刀伤.诊断：心眼残缺症病入膏肓.意见：为了王家的香火延续，建议取个聪明的媳妇.（以“诚实”为话题或以“环境”为话题）评点：病例诊断形式，幽默风趣.三则病历分别代表学前、小学、中学三个学段.王小成以诚实正直待人处事，却处处受阻，愈正直愈倒霉，以致被诊断为“典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.”等，究竟是王小成有病，还是家长、医生和社会有病呢？。
4. 什么是病历体式作文（附：例文）快
病历报告体.
这是用医生给病人写病历的形式，写成文章的一种写作体式.特点是形式新颖，语言幽默风趣，结构不拘一格.针砭时弊可用它，揭露内幕可用它，抒发胸臆也可用它.不过，如果考试要用这种体式，平时要多加练习，因为病历毕竟离我们学生生活太远.
王小成的病历报告
姓名：王小成 性别：男
职业：学生 病例：缺心眼子
家长诉说：5岁.一天下午，妈妈给王小成一个又大又红的苹果，同班的一个小朋友说他愿意用他的大瓷猫换苹果，但忘了带，他答应第二天带来，病人把苹果给了那个同学.第二天，病人去要大瓷猫，但人家说没那回事，还将病人揍了一顿.
诊断：典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.
意见：家长要多给孩子传授深奥的涉世之术，鉴于病人幼小，可先教些基本的见风驶舵之法.
处方：脑灵通，50盒.补脑增智口服液，70盒.《涉世之初》（幼儿本）、《方与圆漫画读本》.
病人自诉：12岁.小学六年级.升学考试中，病人被一道难题难住了.这时，一个纸团飞到了病人的脚下，过道边的好友小灵挤了挤眼，病人拾起纸团一瞧，正好是“拦路虎”的答案，病人毫不犹豫地举报了小灵送答案.结果小灵受到处分，病人又挨了一顿揍.
诊断：心眼残缺症严重恶化.
意见：家长要言传身教圆滑之理之法，暑假家长最好带病人到社会中参加“锻炼”.
处方：脑灵通，50盒.补脑增智口服液，80盒.《趋利避害入门术》、《方与圆》.
病人自诉：17岁.高中二年级.病人放假回家，路遇车匪，在众目睽睽之下，只身一人奋勇擒贼，身受多处刀伤.
诊断：心眼残缺症病入膏肓.
意见：为了王家的香火延续，建议取个聪明的媳妇.（以“诚实”为话题或以“环境”为话题）
评点：病例诊断形式，幽默风趣.三则病历分别代表学前、小学、中学三个学段.王小成以诚实正直待人处事，却处处受阻，愈正直愈倒霉，以致被诊断为“典型的本世纪初出现的新病症——心眼残缺症.”等，究竟是王小成有病，还是家长、医生和社会有病呢？
5. 我的病历诊断书作文
一、认识自我 1、我是一个 的男（女）孩 2、我的衣食住行 3、我的病历诊断书（台灯下的自我解剖） 4、我在 （家族、班级、小组……）中的角色 5、下一次，我将闪亮登场 6、我为我骄傲 7、能够帮助他（你），我感到荣幸 8、从那以后，我变得 二、关注家庭 1、快乐双休（难休的双休） 2、今天我当家 3、孩儿难断家务事 4、爸（妈）今天特（不）高兴 5、家庭趣语趣事录 6、温馨的一刻 7、我当小小太史公（撰写家庭简史） 8、量入为出—有关家庭收支情况的分析 三、回归自然 1、乡村黄昏 2、秋天如约而至 3、天光浅黛，我们去上学 4、我所居住的（小镇、小山村、居民区……） 5、家乡的（菜、果、花、竹……） 园 6、假日里，我们去 （野炊、郊游、远征、踏青、垂钓……） 7、我最喜欢的一种（动物、植物） 8、我所发现的一种自然现象四、放飞想象 1、假如人能而复生 2、地球突然掉了一个头 3、今天我是（校长、班主任） 4、月球运动会 5、就读三味书屋 6漫步天街 7.我有 （一对翅膀一副鹿角等） 8.我的一个怪念头五、理解他人 1、我撒了一个美丽的谎 2、爸（妈）不容易 3、他也很可爱 4、原谅，是一枚开心果 5、何不潇洒走一回 6、有话尽管说 7、请接受我的安慰 8、让我们携手共进六、初识社会。
6. 病例怎么写
第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
7. 内科完整大病历范文
（病历举例二：完整病历） 呼伦贝尔市第二人民医院 住 院 病 历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未 籍贯 x x x 自治区（省、市） x x x 旗（县） 民族： x x 工作单位或地址 x x x x x x 职业 x x x 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： x x x过敏 主 诉： 现 病 史： 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上项目与住院志相同） 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等病史。
运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 体 格 检 查 t:, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。
一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良）， *** （自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等）。
头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。 眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）， 角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）， 咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
胸 部：胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 有无异常搏动、静脉曲张。 *** 疾病按 *** 检查要求描述。
肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
第 2 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音，语音传导（注意对称部位）等。
心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示， 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 锁骨中线距前正中线 xx cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、p2与a2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包 摩擦音。 周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。
有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。
肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 xxxx 住院号 xxxxxxxxxxxx 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 外生殖器及 *** ：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认真检查，并注明相 关情况。
如为女性患者而又必需做妇科检查时，男医师检查必 有女医护人员。
8. 病历记事作文
病历里开了一张药方子初春的第一苞嫩芽，新荷，黄雏菊，就着第一场雪还没落到地上。
你要一口喝下去不能冥思，药引子就是你还在微弱的跳动的心脏，你不需捧出来就让它闭上眼，深深的吸上一口清香在四季里散开了，你的血这时才可以自由流淌从胎衣开始，自幼你就身娇体弱泪水里的盐在手心里结痂，终于，初春里就干了一条断掌的纹，割裂了未来的爱情和家庭禁不住倒春的寒，你将门窗关上帘后的落寞，风从远方来没有亲一亲那棵歪脖子小树，就走了这一年，你从绷着脸的护士手里里拿到了第一份病历“忧郁，冷漠，恐高症建议远行”低着头，你轻轻的飘荡在千里之外甚至忘记去扫一扫墓前的落叶，火车将一个模糊的背影丢失了你开始长胖，无休无止的胖安于一个空洞的角落和旧电影的无声荷花开的时候，青蛙并没有安眠你逼迫着一只，一堆泥水飞进了眼睛你疼痛，失明，如树枝上不安的鸟雀那个戴眼镜的温和中年男人，在你的病历上龙飞凤舞“轻度失明，梦游，想入非非，有强迫、幻想症趁势建议静养”你茫然的走入一个园子有张旧藤椅，并没有南山园子里黄花小小的开，你不敢对着黄花照镜子不敢修眉，搽粉，滋润干裂的失去水份的唇在一只手温柔的拂过你的发丝之后，你把脚印留在了那儿没有开展，没有结局，你的一瞥收进了酸涩的历史，云淡风轻叹一声：好个秋。一个小于你的皱纹的男孩，面无表情从白大褂的上衣口袋里掏出蓝色园珠笔，正楷，不如钢笔的粗“缺铁，缺钙，缺血建议勤晒太阳”暮秋，太阳温和皮肤细腻，红润，眼睛亮晶晶，只是心思和头发一起少了你拿着一张药方子，是献血车里的老头给你的他很健谈，是个好父亲初春的第一苞嫩芽，新荷，黄雏菊，就着第一场雪还没落到地上。
他说，你要一口喝下去你一口喝下去，你的病历就要失效了。
回首20xx，自己在xx工作的又一年，从门诊开业到现在一直在妇科医师这个岗位上工作，尽一名医师的本分，为病人解除病痛，小的时候生病了，去医院看看医生，病自然就好了，那时想着医生真的好了不起啊，可以给人们赶走病痛，带来健康，从此看到穿白大褂的医生，心中便多了一份敬畏和羡慕，于是当一名医师也就成为了我的梦想，后来如愿进入了医学的殿堂学习，毕业后终于也做了医生，看到自己诊治的病人身体康复，自己真的很开心，也很有成就感！喜欢看到病人康复后喜悦的笑脸，喜欢听到病人对我说：“谢谢你医生！”，得到病人的认可，是作为医生最高兴的一件事情！
我知道想要得到病人的认可，需要有精湛的医术、良好的服务态度和有效的沟通技巧，我也一直在努力着，尽自己的能力做好自己的工作，总体来说20xx年比20xx年的业务是有所提升的，但是离我们的目标还有相当一段距离，首先从自己身上找原因：
妇科门诊病历范文简短 第37篇
时常听到这样一句话“态度决定一切”，是的，医学也是一个特殊的服务行业，对于服务行业来说，一个好的态度就是一个好的开始，在人与人的接触中，第一印象真的很重要，以积极乐观的心态来工作，用我的热情、热心去为病人服务，“一个微笑、一声问候、一杯开水”，这是王总在骏德刚开业不久时对我们说的话，我一直铭记在心，本来病人身体不舒服，就比较急躁痛苦，所以作为医生有时得需要更多的耐心和爱心，去对待病人，一句宽慰的话语或者一个善意的眼神，都可以让病人感到温暖，尽量给病人一个和谐融洽的就医环境，这一直是我对自己的要求。
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