医疗纠纷书面申请材料范文(必备40篇)

admin 2024-05-31 网站管理员 admin 次

医疗纠纷书面申请材料范文第1篇

赔偿申请人:袁影，女，现年51岁，住永川区桂山路74号2-3-4#，

电话:。

被赔偿申请义务机关:永川区公安局，法定代表人:李丰川，职务局长:

地址:重庆市永川区人民东路66号

赔偿申请事项:

1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。

3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。赔偿申请书。

事实和理由:

一、赔偿申请人于20xx年12月12日以及20xx年4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据(试行)第十五条;上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。

赔偿申请人于20xx年6月8日收到重庆市公安局渝公确复字[20xx]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在20xx年8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据20xx。12。30申请书)，永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。赔偿申请书。

再次，证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙:

第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。

第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。

第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。

第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。

根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。

现将计算方式列罗如下:

1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元

2、20xx年6月9日至20xx年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20xx年社会职工平均工资计算为标准)。

3、20xx年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月210元/月=420元。生活费每月按500元2个月=1000元。

4、三星牌手机一块270。00元(以票据为证、新手机)。

根据第8，第9条的规定以及(2)之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计:103699，55元。

根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。

重庆市第五中级人民法院赔偿委员会

赔偿申请人袁影

20xx年5月4日

申请人：深圳市A13有限公司地址：深圳市南山区南新路XX大/d三楼302房电话：0755-被申请人：深圳市CD有限公司地址：深圳市南山区㈩环路号电话：申请人诉被申请人深圳市CD有限公司买卖合同纠纷一案，为了维护申请人的合法权益，确保本案...

医疗纠纷书面申请材料范文第2篇

申请人：xxx 性别：xx 出生年月：x 年 x 月 x 日民族：xxx 住址：xxx

请求事项：

请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由：

1、__________________________________________________

2、__________________________________________________

申请人诉 xx等因故意伤害一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

xx市xx人民法院

申请人：xxx

xx 年 x 月 x 日

医疗纠纷书面申请材料范文第3篇

尊敬的鹤煤八矿工伤鉴定小组的领导您们好：

我叫师家方，现年59岁，我自1974年参加工作至__年10月退休，期间一直在鹤壁煤业股份有限公司第八煤矿从事井下工作38年零8个月，长期接触矿尘，__年10月到龄退休，并于__年10月14日参加离岗前的身体检查，__年11月18日经鹤壁煤业有限公司总医院诊断为尘肺壹期后经河南省劳动能力鉴定中心专家组鉴定为七级工伤，矿上理应按照国家工伤保险赔偿条例对我给予经济赔偿，然而从__年11月至今我多次找矿上有关科室部门申请工伤赔偿，由于诸多原因至今尚未对我赔付，这几年我的身体经常胸闷气短、呼吸困难、四肢乏力、心情低落。

今日闻悉矿上成立了工伤鉴定赔偿小组，我的心情顿如拨云见日，所以恳请矿工伤鉴定小组的领导们按照国家工伤保险赔偿条例给我办理为盼。

申请人：师家方恳盼

20__年_月_日

医疗纠纷书面申请材料范文第4篇

申请人：__________，性别_____，出生年月日：_______________，身份证号：_______________，民族：_____，住址：_______________，联系方式：_______________。

被申请人：__________，性别_____，出生年月日：_______________，身份证号：_______________，民族：_____，住址：_______________，联系方式：_______________。

申请请求：

1、依法强制被申请人赔偿申请人经济损失人民币__________元；

2、依法强制被申请人赔偿申请人案件受理费、鉴定费__________元；

3、依法强制被申请人加倍支付迟延履行期间的利息直至被申请人履行完毕为止；

4、本案执行费用由被申请人承担。

申请的依据：

_____市_____区人民法院作出的（__________）__________民初字第__________号民事判决书

事实和理由：

申请人与被申请人因_______________纠纷一案，已经南京市秦淮区人民法院审理，并于_____年_____月_____日作出（_____）_____民初字第_____号民事判决书。现该判决书已经生效，但被申请人拒绝执行该判决书的内容且已超过履行期限。为维护申请人的合法权益，特向贵院申请强制执行。

申请人：_______________

_____年_____月_____日

医疗纠纷书面申请材料范文第5篇

____市中级人民法院：

申请人因不服____市____区人民法院对申请人与李____宅基地使用权纠纷案所作的(____民初字)第____号民事判决书，上诉至你院，案件目前正在审理中。

在本案一审过程中，被告李____向法院出示了土地使用权证和土地使用权转让协议。土地使用权证上载明使用权主体是李____，转让协议载明是申请人与李____所签。但是申请人从未与李____签过任何转让土地使用权的协议，其出示协议的行为显然十分荒谬，没有根据，纯系造假行为。根据有关法律，土地使用权转让过户务必以双方协议和身份证件等为凭据才能现场进行。申请人从未与李____签过任何转让协议，更不可能和其一道办理产权过户登记，因此其产权证来源的合法性存在十分明显的问题。但是，一审人民法院并未对以上两项文书证件进行科学鉴定，而直接予以判决。为查明事实，申请人请求人民法院对李____出示的土地使用权证的真伪和土地使用权转让协议上的签名笔迹等进行鉴定，以利于人民法院公正判决，维护申请人的合法权益。

申请人：_____(签章)

____年____月_______日

医疗纠纷书面申请材料范文第6篇

案件登录号：

申请事项

住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )

被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

身份证号码 ____________________________单位名称职业____________________________

事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地点__________________________________

现状__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是请注明日期：20XX年XX月XX日 □ 否

事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否报公安/交警/劳动或xxx门处理 □ 是 (请附材料) □否

事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

申请人姓名_________________

与被保险人关系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

理赔通知送达地址___________________________________________________

邮编_________________

如属保险责任，保险金领取方式：

1、银行转帐

2 、委托 (单位/个人)

3、自领

开户银行_________________

户名(限申请者本人)_________________

帐号__________________________________

郑重声明：

1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实；

2、本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等)；

3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

申请人签字：

日期：

医疗纠纷书面申请材料范文第7篇

医疗纠纷鉴定申请书

尊敬的审判员，合议庭：

在你们的指示下，我表达一下原告对被告所提的鉴定申请的看法。

一本申请书的请求事项：黄绘宇是否存在癫痫?医方诊疗是否存在过错?损害后果和医院诊疗是否存在因果关系?

这3条都可以在省高法豫法民提字第100号民事判决书里找到对应的肯定答案。是完全不需要鉴定来解决的问题。

判决书第10页前7行，省高法在其所查明的事实部分，很明确的对黄绘宇存在癫痫做出了肯定。在“本院再审认为”部分很明确：(1)第12--13页第二项认定，黄绘宇有癫痫等损害后果。(2)第12页第一项判决，医院存在过错。(3)第13页第三项是对其有因果关系的推定。

二本申请书的事实与理由部分

1 本申请书承认：黄绘宇在濮阳市人民医院因“饮食不洁，呕吐”就诊，因“高热惊厥;输液反应?”入院的。这次这个部分医院倒承认了输液反应的发生时间----就诊以后入院以前。

这个事实与一审，二审，提审所查明的事实：“3月19日，黄绘宇以“呕吐一天，抽搐一次”为代主诉在市医院就诊。”完全不一致。此事实部分原告还会进一步诉讼解决阐明的。

在一审，二审中均没有了原告提交到法庭的门诊资料部分：处方，电脑购药明细单，输液证，注射证，急诊查的血相单等，因为被一审法官称文军销毁了。今年初，在多次申请下，河南省高级人民法院同意补充提交，但没有进行质证。有高法卷宗为证。

2 黄绘宇属于早产儿，难产儿。早产儿难产儿与脑损害是完全不同的两个概念。高法判决书第14页6--7行明确判决了“故市医院认为黄绘宇因其出生时早产缺氧导致损害后果发生的理由不能成立。”

一再纠缠这个早产问题，实属无理取闹!

3 省市两级医学会鉴定，认为癫痫不能明确。

(1)濮阳市医学会鉴定有医院医生汪爱英参加，早就被中级人民法院认定无效了。

(2)省医学会的鉴定，因医院拒绝提交完整原始病历，属于程序错误，医学会违规鉴定，公安局审查不严。

为撤销此非法结论，原告行政诉讼至河南省高级人民法院，还在审理中。

此结论被再审法官胡爱国自己调取到法院，与法官依职权调取证据的几款情形完全不符，属于别有用心。造成的结果是公安医疗事故罪部分因法院判决而陷入僵局。

鉴定结果明显自相矛盾，程序错误，医院还一直作为证据使用，实在是有污法庭的神圣尊严!

三本次鉴定目的

原告认为，医院提起鉴定，完全是想置河南省高级法院的100号判决书于不顾，他们真正的目的只有一个：故意久托而已!

四本次鉴定该由谁由什么法律来决定

如果据《侵权责任法》，鉴定的.提起该是原告一方;如果鉴定，原告提起黄绘宇输液反应病历的真实性合理性与逻辑性的鉴定。因为病历是假的，伪造的。如果依据原来的举证倒置规则，原告举证责任已完成，高法判决书已是最高效力的证据。

如果接着原来的鉴定路线来走，该由公安局先进行伪证罪的移交侦查，再继续进行医疗事故的鉴定。

综上，本次鉴定的提起属于完全错误!同意本次鉴定更是没有任何法律依据!

请合议庭明察!

答辩人：黄绘宇

法定代理人：赵丽娟

12月12日

医疗纠纷书面申请材料范文第8篇

申请人：__________有限公司，地址：_____市_____路_____号，电话：____________________

法定代表人：_____，男，_____岁，经理。

委托代理人：_____，男，_____岁，副经理。

被申请人：__________股份公司，地址：_____市_____路_____号，电话：____________________

法定代表人：_____，男，_____岁，董事长。

申请事项：

因申请人与被申请人购销合同质量纠纷一案，申请诉讼证据保全。

申请理由：

因可以作为申请人与被申请人购销合同质量纠纷一案证据的购销合同供货样品有可能被藏匿，该证据现存放在被申请人处。为此，特申请法院对上述证据实施保全。

_____市_____区人民法院

申请人：__________有限公司

法定代表人：__________

__________年_____月_____日

医疗纠纷书面申请材料范文第9篇

申请人：XX，女，汉族，XX年XX月XX日出生，住XX市平谷区XX，电话：XXXXXXXXXXX

申请事项：

请求对XX市平谷区医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。

事实理由：

申请人诉XX市XX区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。申请人也坚持认为XX市XX区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《XX市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。

XX市XX区人民法院

申请人：XXX

申请日期：20xx年XX月XX日

医疗纠纷书面申请材料范文第10篇

申请人：

法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作技术鉴定;

事实和理由

20XX年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的.最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作技术鉴定。

区卫生局

医疗纠纷书面申请材料范文第11篇

申请人***，男，19**年**月**日出生，汉族，***省***市人，**市********经营部经理，住本市**区吴家山六支沟*栋***室，电话*******，************

申请事项:

请求贵院对[xx]东民初第170号朱庆生诉赵玉清房屋腾退案中止诉讼。

事实和理由:

贵院受理的***诉***房屋腾退一案，因***和***涉嫌侵犯***的房屋优先购买权，现***已经对***和**向贵院提起了诉讼。根据第一百三十六条之规定“有下列情形之一的，中止诉讼:……(五)本案必须以另一案的审理结果为依据，而另一案尚未审结的……”，以上两个案件同时在贵院审理，如果本案不顾后案的审理结果，则极有可能造成判决自相矛盾、朝令夕改或其它影响司法威信的情形发生，也是对审判资源的极大浪费，所以申请人特向贵院申请对本案中止审理，待后案审理结果生效后再恢复本案的审理。

此致

医疗纠纷书面申请材料范文第12篇

仲裁申请书

申请人：

住所：

法定代表人：

被申请人：

住所：21号

仲裁请求：

1、请求裁决终止双方的业务合作行为，将申请人托管给被申请人的业务及资产交还给被申请人，由被申请人返还相应的价值1150万元。

2、请求裁决被申请人赔偿申请人可得利益损失450万元。

事实与理由：

被申请人在与申请人合作期间，与中国电信集团公司签订停止竞争协议，申请人上千万的垫资投入不能正常经营，过万线已架设的分配电缆因不能吸收新用户被闲置，申请人预期收益不能实现，根据《合同法》第一百一十三条规定，被申请人应赔偿申请人预期可得利益损失，其预期可得利益损失包括两个方面：一是20xx年2月至合作期满期间，不能吸收新用户导致的利润损失；一是合作期满后，申请人因不能吸收新用户造成终端用户减少，导致交还给被申请人终端用户减少，被申请人返还价值相应减少的损失。

现申请人依据双方签订的《业务代理合作补充协议》第十一条，如发生争议的一方可向岳阳仲裁委员会提出仲裁的约定，特申请贵会予以仲裁。

申请人：

医疗纠纷书面申请材料范文第13篇

尊敬的民政局领导：

我叫，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在、等城市就医，现已经花去医疗费多元。

目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。

我的儿子于x年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。

近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。

在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。

20xx年x月x日

xx县民政局：我叫，现年xx岁；家住xx县、xx镇、xx村二组山上。地处偏僻，交通闭塞，环境恶劣，自然灾害频繁。经济落后，生产单一，广种薄收，家庭经济来源主要靠种植农作物。...

农村特困医疗救助申请书范文xx乡民政办：我叫，今年66岁，系我乡xx村组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。我于XX年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。...

由（家庭人员基本情况、经济状况以及病情）x申请书尊敬的领导：我因为………………………………………………………………………………………………………………………………………………所以，我想申请医疗救助，望批准！...

尊敬的各级领导：我叫，男，汉族，现年57岁，家住XX镇XX村七巷8号。本人因罹患心脏病失去劳动能力，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年3月份以来，各种症状明显加重，经医院检查为等病症，后到XX县人民医院住院治疗。...

城乡医疗救助是指政府为保证困难群众真正看得起病，通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负...

国家提出了民政医疗救助的政策,旨在通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金,对特殊困难群众给予医疗费用补助,希望能在一定程度上改善群众看病贵,看病难的问题。...

为让困难群众真正受益于医疗救助，该市坚持政府救助与社会帮扶相结合的方针，从城乡贫困群众最急需解决的医疗问题着手，制定了城乡医疗救助标准。...

申请书把个人或单位的愿望、要求向组织或上级领导表述出来，让组织和领导对自己或下级的了解，争取了组织和领导的帮助与批准，加强了上下之间，集体与个人之间的关系。...

医疗救助实行属地化管理，救助对象是农村低保户、五保户和优抚对象中的贫困户，因患病住院在出院后30日内，由本人或其代理人向户籍所在地的村民委员会提出申请。...

医疗纠纷书面申请材料范文第14篇

x区关于因病返贫情况的调查报告

1、研究背景与概况 调查内容

目前中国还有592个贫困县,在贫困线以下的农村居民达9800多万,约占全国农村居民的10%,还有1500多万没有解决温饱的绝对贫困人口。近年来,由于诸多原因,有的地方返贫率高达20%,其中因病致贫、因病返贫占了很大比例。湖北省贫困人口万人,因病致贫、返贫占27%。xx2013年总人口数为55171人,农村人口数为32289人，年均人口纯收入5542元；贫困人口为9091人，参加新农合人数为8913人，参保率达。本次对xx特区的调查,旨在为我区建立在村医疗保健制度及卫生扶贫提供可靠的依据。调查对象

以农村建档立卡贫困人口为本次调查的适用对象，而其中在近年内由于“因病而导致贫困”的农民为此次调查的重点人群。调查方式

为了使得本报告尽量做到客观、公正、资料详实，我们采取了查阅、搜集资料、与卫计委等相关部门交流信息材料、召开村干部座谈会、入户走访相结合的形式进行调查。

二、研究内容与结论 文化程度及职业情况

我区人口素质、文化素质的低下影响了他们创造财富的能力发挥。在农村劳动力中文盲(包括半文盲)占调查人数的;小学文化(包括在校小学生)占调查人数的;初中文化(包括在校学生)占调查人数的78%左右;高中及以上文化占调查人数的。学生占调查人数的,使其劳动力负担较重。致贫原因统计

因患疾病致贫是我区贫困户的主要原因(),如果加上缺乏劳动力中大部分因病而丧失劳动力或死亡的,其因病致贫、返贫率高达65%以上。他们大多是为家人看病，担负了昂贵医疗费用。之所以如此，是因为农民的医药费用支出，绝大部分是农民自己承担。一旦患病住院(一次)，都差不多要花去农民一家人一年或几年的收入，甚至负债累累。所以不少农民慢慢抱起了“小病捱、大病拖、危重才往医院抬”的念头。

经过对我区农民调查，及各办事处妇联主任的询问中，得知现医保村民负担的比率过大，加之部分村老年人所占比率已超过20%，有病人群增多。现导致“看病难”、“医疗难”的主要原因多数是在于农民对医疗费用承受能力的问题。合管办的数据显示该区2013年度因病住院人数为5398人，实际支出费用为1860万，农合实际补偿数仅为万；大病住院人数229人，实际获得补偿率为。综合数据可分析,贫困农民基本医疗服务得不到保障主要原因是医药费过高,而农民收入低,支付医药费能力有限所致。因此农民患病就诊,就会在贫困的泥潭中,越陷越深,也会使刚刚脱贫的农民重新回到贫困线以下。

就诊者医药费来源情况 通过我们对调查结果的认真比对分析,发现贫困户就诊所用医药费主要来源是变卖家产,加上借、贷款近占了80%,用家中积蓄支付医药费的仅占了。农民一患病就会入不敷出,难以为继,生活都有可能存在问题,所以农民患病就诊率较低。若贫困户一有人患病,近几年都不会走出贫困圈子。

近日，北京市民政局下发《关于开展因病致贫家庭医疗救助有关问题的通知（试行）》，明年1月起正式实施。《通知》规定，因患病发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的，可申请“因病致贫”医疗救助。其中，有恶性肿瘤、重性精神病、白血病等15类重大疾病患者的家庭，每年最高可申领医疗救助资金8万元。（11月25日《新京报》）

客观来论，我国城乡居民加入医保的比例已然较高，用xxx透露出来的数字就是已经达到了90%以上，可谓基本实现了“全民医保”。同时，大病医保制度，在搞了几年试点之后于今年也在我国各地全面铺开，“因病致贫”的几率，要比前些年低了许多。但是，医保制度的问题仍然非常明显：一是，报销比例过低，即便是新农合与城居医保合并了，也存在报销比例过低、自负部分高昂的问题；二是，一些大病病种及用药并没有列入医保目录，而相关部门定的大病报销比例仅为50%，“大病返贫”现象仍然存在；三是，在分级疹疗制度未落地之前，小病也容易在高级别医院花大价钱。基于以上原因，我国居民尤其是低收入群体仍然存在“因病致贫”的很大可能。对这部分群体而言，医疗负担仍然是压在他们身上的大山，一人得病、全家返贫的现象仍有可能随时出现。

北京明年起将实施的“因病致贫可申领救助”政策，就是针对以上权利漏洞打的一个补丁，是要从根上移除医疗负担过重这座大山。而最高可领8万元的利好，也确实能够减轻部分人的生活压力。笔者认为，这体现了前段时间中央召开的扶贫工作会议的精神，尤其体现了xxxxxx讲的“精准扶贫”的精神。这种做法，没有把扶贫当成是“大锅饭”，没有搞平均主义，而是一种针对特别群体精确识别、精确帮扶、精确管理的治贫扶贫方式，是让最该需要帮扶的群体得到社会与制度的关怀和雨露。

根据十八届五中全会提出的十三五规划建议，2020年我国要实现全面脱贫目标。这显然是一项艰巨的任务，根据2014年国家xxx的统计监测公报数，中国还有7017万现行标准下的贫困人口，6年时间7000多万，每年要减贫1170万，平均每个月要减贫100万。在这样的扶贫工作压力之下，最忌惮的就是眉毛胡子一把抓，最应该做到的就是精准扶贫，看看哪些人最需要帮助，并在根本上给予制度兜底。北京市搞的“因病致贫可申领救助”政策，应该为各地省市相关部门拿来借鉴和仿效。不可否认，北京是首都，许多先进的政策也都有实施的财政支撑与政策通道，有许多其他地方政府都不一定能有的资源，但是，对于能够体现中央精神、能够惠及百姓利益、能够有利于社会公平的好政策，各地政府也没有任何理由拒绝借鉴。

一、研究背景与概况调查内容随着xx年中国入世社会经济结构发生了巨大的变化由于我国地区发展和行业发展存在着不均衡的现象国家针对医疗领域的财政支持占国民经济比率的日益缩小使得当今社会上“求医难、看病贵”的现象日渐突出。非凡在广大农村地区农民“因病致贫”的现象渐渐带有普遍现象。据xxx第三次国家卫生服务调查结果显示近1xx年来我国患病人次1xx年内增加亿在每1xx年来医疗费用的增幅远大于居民收入增长三成人因病致贫。xx年以来医疗费每年上升14全国居民一年医疗负担达6xx年的17下降到xx年又降至。由于农民“因病致贫”的现象也已成为社会均衡发展和构建“和谐社会”的一大隐患在此我们有必要对这一问题加以关注调查对象占中国人口比率近8xx年内由于“因病而导致贫困”的农民为此次调查的重点人群。调

查方式为了使得本报告尽量做到客观、公正、资料详实我们采取了查阅、搜集资料并

在重视一般性的基础上兼顾典型性对手边的资料进行细致分析来完成此调查报告。

二、研 究内容与结论当前“因病致贫”的现状“天有不测风云人有旦夕祸福”这是中国的一

句古话。人难免会得病过去有专家说农民医疗费用如达到个人年收入的7xx年人所占比率

已超过xx年xx年农活白干致富十年功大病一日穷”这句顺口溜的流行就是现实生活的

写照。据调查在农村贫困户中因病致贫的农民占到3xx年或几年的收入甚至负债累累。

所以不少农民慢慢抱起了“小病捱、大病拖、危重才往医院抬”的念头。目前我国经济尚

处在不发达状态还不具备把农民医疗保障纳入社会医疗保险制度的条件政府或集体经济

也没有能力把农民医疗保障全包起来广大农民的医疗保障、“无钱看病、因病致贫”问题一

直是个令中国农民头疼的问题。当前“因病致贫”的原因造成当下这一现象的原因是多方

面有来自社会层面的也有来自家庭层面的有主观原因更有客观原因有历史造成的

原因也有当今政策和执行方面的原因。总之原因多种多样的也是错综复杂的。抛去一

些非凡和偶然因素不谈下面我们将重点讨论一下几个重点原因

1、医疗资源总体不足配 置不均衡。据统计我国医疗卫生资源仅占世界的2人均占有量排在世界1xx年来全国

开展了新型农村合作医疗试点工作到xx年底已覆盖亿多人但筹资力度小保障力度

不大仍然不能根本解决农民医疗保障问题。

3、政府针对医疗事业的投入下降无形中变相

增加了病人的医疗支出我国近几年开展的“医疗改革”客观上是想把医疗活动交付市场

利用市场规律来解决旧有的医疗矛盾。这个出发点是好的但在客观上也造成了政府对于医

疗支出的下降。目前我国的医疗支出所占国民经济的比率要低于世界平均水平不要说相比

发达国家即使是在亚洲横向比较我们的医疗支出比率也是低的这就造成了医疗事业为

了正常运转所需资金大部分来源要依靠国内市场要向病人和患者索取事业经费这也就

造成了医疗费用一路水涨船高。“羊毛出在羊身上”这一部分费用自然就转嫁给了消费者

等于无形中增加了病人的医疗支出。

4、医疗和医药行业收费虚高超出广大农民的承受能力

坦率的讲我国目前的医疗收费存在着虚高和行业暴利的情况。其收费标准已经超过了一般老百姓的可承受范围这一问题即使是在居民收入高、医疗保障好的大城市也是一件令人头

疼的问题再加上一些缺乏职业道德的医院和黑心药商在收费问题上的推波助澜使得这一问

题造成的社会影响日益凸现。由于我国城乡差别很大社会资源分配并不均衡这一令城市

医疗纠纷书面申请材料范文第15篇

赔偿请求人陈，男，i9ss年10月2日出生于xx县，个体工商户，系味中味食品店业主，住本县城关镇路87号。

赔偿请求人陈于20xx年7月9日以工商局行政处罚违法为由，向本局提出赔偿申请，请求：(1)返还罚款20xx元;(2)赔偿毁坏的香烟大中华一条、红塔山两条、云烟两条、白沙五条、牡丹五条。经本局审查查明：20xx年12月2日，陈向本局申领了注册号为营业执照，经营范围为食品、烟酒、货。同年12月18日，味中味食品店开业。12月30日本局在检查时发现，陈在未取得烟草专卖许可证的情况下擅自销售香烟，但鉴于其开业不久，责令改正。20xx年6月15日，本局在检查时发现，陈在无烟草专卖许可证的情况下依然擅自从事香烟销售，当告知对其进行罚款处罚时，陈对行政执法人员侮辱谩骂推操，双方在争执中碰翻了烟柜，致使香烟遭践踏毁坏。陈行为违反了《xxx烟草专卖法》第xx条之规定。本局依据《xxx烟草专卖法》第xx条第x款之规定，对陈作出罚款20xx元的处罚决定。

本局认为，陈在未取得烟草专卖许可证的情形下擅自无赔偿申请书一般应由赔偿请求人自己书写，如果赔偿请求人自己书写确有困难的，可以委托他人代为书写。赔偿请求人也可以口头向赔偿义务机关提出赔偿申请，赔偿义务机关应当将此记人笔录，以便依法进行赔偿。

该赔偿申请书格式也适用于司法赔偿申请。无证经营香烟，并经教育不改，香烟的毁坏是其自身违法行为所致。本局作出的处罚决定事实清楚，适用法律正确，程序合法。根据《xxx国家赔偿法》第五条之规定，决定如下：

对陈不予赔偿。

如对本决定有异议，可在向赔偿义务机关递交赔偿申请后的两个月届满之日起三个月内向x人民法院提起诉讼。

年八月十日

xx县工商行政管理局公章

医疗纠纷书面申请材料范文第16篇

xxx法院：

申请人：XXX，女，汉族，1971年11月5日出生，住--县---镇---村----组---号。电话：XXXXXXXXX

请求事项：请求法院依法批准申请人撤回因与黄裕礼离婚纠纷一案的起诉。

撤诉理由：申请人与XXX离婚纠纷一案贵院已立案受理。

收到贵院的通知后，经过贵院同志和其家属的教育，主动向申请人认错，请求申请人给予改过的机会。申请人经过慎重考虑，为了家庭的完整、孩子的成长，决定给予----改过从新的机会。现申请人依据《xxx民事诉讼法》第一百三十一条的规定，向贵院申请撤回起诉，请批准。

XX人民法院

申请人：

二〇XX年一月三日

医疗纠纷书面申请材料范文第17篇

申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴xx，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：

1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。

2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

申请人：赵xx

xxx8年9月24日

医疗纠纷书面申请材料范文第18篇

1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。

3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。赔偿申请书。

事实和理由:

一、赔偿申请人于12月12日以及4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据(试行)第十五条;上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。

赔偿申请人于206月8日收到重庆市公安局渝公确复字[]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据。12。30申请书)，永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。赔偿申请书。

二，(2009)渝五中法刑终字第125号刑事裁定书[2009，，7日]案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先，证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实。

第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。

第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。

现将计算方式列罗如下:

1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元

2、206月9日至2009年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20社会职工平均工资计算为标准)。

3、2008年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月210元/月=420元。生活费每月按500元2个月=1000元。

4、三星牌手机一块270。00元(以票据为证、新手机)。

根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。

重庆市第五中级人民法院赔偿委员会

医疗纠纷书面申请材料范文第19篇

申请人：××，男，×年×月×日出生，汉族，住××，身份证号码：××。

被申请人：××，男，×年×月×日出生，汉族，住××，身份证号码：××。

申请事项：

请求对被申请人的伤残等级进行重新鉴定，鉴定事项为被申请人20xx年5月7日左手食指受伤是否构成残疾？

事实与理由：

20xx年5月7日，被申请人因故受伤，后原告于20xx年6月8日单方委托××司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，司法鉴定所认定被申请人构成X级伤残。该鉴定意见，程序存在严重违法。

首先，该鉴定意见系被申请人单方委托鉴定机构，未与包括申请人在内的其他当事人协商确定鉴定机构。

其次，被申请人用以鉴定的证据未经质证，不符合鉴定规定，即，司法鉴定所依据未经质证的证据所得出的鉴定意见应不予采纳。

最后，被申请人受伤时间为20xx年5月7日，从某市二医院出院时间为20xx年5月27日，而被申请人出示给贵院的证据中包括几组出自别的医院的诊疗发票。由此可见，被申请人在从某市二医院出院后回到某地仍然在继续进行治疗，其诊疗活动并未终结。值得一提的是，司法鉴定所受理被申请人的鉴定申请时间是20xx年6月8日，但被申请人的诊疗活动于 20xx年6月9日还尚未终结，这属于严重程序违法。

根据《人体损伤致残程度分级》第规定：鉴定时机应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定。本案中，被申请人自事故发生之日(20xx年5月7日)到鉴定意见作出之日(20xx年6月8日)，恰好一个月时间，且治疗活动未终结，根本不符合《人体损伤致残程度分级》关于“鉴定时机”必须“治疗终结或临床治疗效果稳定后进行鉴定”的规定。

综上，某司法鉴定所出具的某司鉴（20xx）临鉴字第×号《司法鉴定意见书》程序严重违法，其鉴定意见不应作为证据，申请人特向贵院申请重新鉴定。

某市某区人民法院

申请人：XXX

XX年 XX月XX日

医疗纠纷书面申请材料范文第20篇

重大疾病申请书范文【篇1：大病救助申请书】

大病救助申请书范文 xxx人民政府民政办：

申请人：xxx，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家

住xx镇xx村民委xx小组14号。

本人因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发

作，先后各在xx医院、xx县中医院、xx县老医院及市医院进行检查

治疗。最终在xx州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村

医疗合作费外其开支如下：

首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。

其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：元。

再次在xx老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：元。

最后在xx州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币： 11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百

元左右，合币：3600元。

病人医药费用总合币：元。交通护理费用合币：3600元。

两项合币：元。

因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药

费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗

的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行

保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将

会开支出更加昂贵的医药费用。

因此，本人特向xx宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望

贵单位给予本人大病的救助为谢！本人及全家老小对贵单位的帮助将

感激不尽！此敬敬礼！

申请人：xxx 2011年8月30日1

【篇2：大病医疗救助申请书范文汇总】

大病医疗救助申请书范文汇总

[导读]：下面是几篇大病医疗救助申请书范文的整理，希望能帮到大家。大病医疗救助申请书其实就是申请书的一种，因为主题和申请目的不同而不同，书写申请书时注意讲清楚患者病况，申请原因以及现阶段家庭情况等即可，此外，要写清楚患者身份、地址等。范文如下：

【摘要】下面是几篇大病医疗救助申请书范文的整理，希望能帮到大家。大病医疗救助申请书其实就是申请书的一种，因为主题和申请目的不同而不同，书写申请书时注意讲清楚患者病况，申请原因以及现阶段家庭情况等即可，此外，要写清楚患者身份、地址等。范文如下：

第一，患者已身故，申请书如何写？

患者已身故，家庭欠下巨额医疗费用需要申请救助的，这种情况与上面不同的是患者已死亡，不能执行申请的行为，因此申请人要写家庭某成员，不能再写患者姓名。比如下面一则案例：

医疗纠纷书面申请材料范文第21篇

《侵权责任法(草案)》规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”因此，医疗侵权行为的归责原则应适用过错责任原则，医疗机构只有在有过错的情况下才对医疗行为造成的损害后果承担赔偿责任，如果医疗机构已尽到应有的注意义务，即使造成了损害后果，也不必承担责任，无过错即无责任。但鉴于医疗行为的特殊性，其涉及专业性很强的医学知识，对其是否存在过错进行评判也是相对比较困难的事情。如果某些法律事实所涉及的专业性知识已经超出了法官的认识范围，就需要专业机构利用专业的知识来评判诊疗行为是否符合医疗常规,是否存在过错[1]。

我国《民事诉讼法》第72条明确规定：“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交法定鉴定部门鉴定;没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”其目的就是为了有利于查清案件事实，作出公正的判决，以维护-法律的权威性。医学是一门特殊和复杂的专业科学，现代医学分科越来越细，非专科的医生对专科的问题都很难准确诊治，更何况审理医疗纠纷案件的法官，他们一般并不具备医疗专业的知识，很难根据一些表面的症状和表现作出正确的判断，在这样的情况下,引入一个权威的专业鉴定机构作为第三方,由其对案件中涉及的医疗行为进行分析判断,明确事实是非常重要和必需的。

2 医学会对于法院委托做鉴定的情况应当特殊处理

《医疗事故处理条例》(以下简称条例)中关于医学会进行医疗事故技术鉴定的.规定，只是针对医患双方共同委托鉴定，或者是卫生行政部门单方面交由的鉴定，并没有规定法院委托鉴定时医学会应当按照什么样的程序进行，实践中医学会的做法是按照《条例》的规定办。但我们认为法院委托的鉴定与《条例》规定的不一样，医学会不应简单的照搬《条例》的相关规定，应当特殊对待。法院委托医学会做鉴定，患方认为病历不真实时，医学会应当请法院表态，是否依据法院移送的病历进行鉴定，然后按照法院的意见处理[2]。

假若病历真的出现被篡改和伪造，那就应该按照《条例》规定的篡改伪造病历处理，部分病历修改和不足与篡改伪造还是不一样的[2]。

3 鉴定程序中存在的问题

病历的真实性不能由一方当事人单方面认定当案件进入鉴定程序后，病历是鉴定所依据的最重要、最直接的证据。病历是判断医疗机构所实施的医疗行为是否符合医疗护理常规，医患双方的权利是否得到保护，义务是否履行的重要依据。但现在很多患者都或多或少的对病历的真实性提出异议，而医疗鉴定的中止、终止大多也是因为这个原因。对病历真实性的审查已成为此类案件审理的一项重要工作和审理焦点。

病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果，因此病历书写是伴随着疾病的诊疗过程形成的，也是医学科学的档案。是法定的具有较高效力的证据，如果一方当事人对病历的真实性提出质疑，应提供相应的客观事实来支持，并通过法定鉴定机构对病历真实性进行鉴定，由法院根据证据规则的相关规定来进行认定，而不能由一方当事人单方面认定。

医学会随意终止、中止鉴定程序的问题

现在鉴定程序中常出现这样的情况，人民法院已委托医学会进行医疗事故技术鉴定，并将病历向医学会提交，医学会已经受理，但患方在鉴定程序中对病历的真实性提出异议，拒不配合鉴定，医学会便向人民法院退函，认为“鉴于患方对病历的真实性不认可，目前本案例鉴定无法按程序继续进行”，从而终止鉴定程序。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条的规定：“有下列情形之一的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定：(1)当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的;(2)提供的材料不真实的;(3)拒绝缴纳鉴定费的;(4)^v^规定的其他情形。”

医疗纠纷书面申请材料范文第22篇

xx街道（社区）：

我叫xx，男（女）xx年x月出生，原系xx公司职工，xx年x月退休后移交到x街道x社区。xx年x月患尿毒症，每周透析x次，爱人、子女工作生活情况（略），由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

根据我县城乡医疗救助文件规定，低保对象可申请医疗救助。

一、救助标准为：按个人自付部分的30%给予救助。

二、申请和审批程序：

1、个人提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请表》，并提供本人户口，身份证及相关证件，并提交医院正式医疗收费收据，疾病证明等相关资料；

2、送交居委会评议；

3、街道办审核；

4、县民政部门审批。

申请人：

20xx年x月x日

医疗纠纷书面申请材料范文第23篇

医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称 (章)

法定代表人 (章) (主要负责人)

登记号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

申请日期年月日

xxxxxx制

尊敬的渑池县卫生局领导您好：

本人姓名：性别：现年：岁，身份证号：

年月毕业于学校，系专业，

____文化程度.，于____年__月__日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本

能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于在xx乡xx村（俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额万元，其中注册资金万元。设置诊所执业地址位于占地面积平方米,建筑面积平方米,其中业务用房面积平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员名,具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：

申请医疗机构名称：

年月日

医疗纠纷书面申请材料范文第24篇

甲方：

地址：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

与患者关系：

邮政编码：

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的'人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的——人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

申请人：

日期：

医疗纠纷书面申请材料范文第25篇

；斩；新天地疗救助申请书

xx民政部门:左。/；奏国歌勤奋

 本人歌唱蜚哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由

于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了xx元，本人工作*不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助，；lklszlzkl

kjsksdj奎漂白粉

第二、自己给自己申请，如何写

申请时间:x年x月x日申请人:你自己的名字(不是公公的)

申请书

梁河县民政部门:

我叫xxx，男，汉族，现年23岁，xx县人，现居住于xx县xxx村。

我自幼患先天*心脏病，多年来一直四处求医，靠*物控制病情，维持生命。2008年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到xx县医院和xxx医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医*费，只能出院回家通过农村简单的中*治疗。

医生建议，中*治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医*费相比同样是杯水车薪

医疗纠纷书面申请材料范文第26篇

申请人：陈某鞯，男／女，汉族，生于ＸＸＸＸ年Ｘ月ＸＸ日，住ＸＸＸＸ．

被申请人：ＸＸＸＸＸＸＸ公司．

法定代表人：ＸＸＸＸ

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人ＸＸＸＸＸ的受伤为工伤．

事实及理由：ＸＸＸ公司于ＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日聘请申请人陈ＸＸＸＸ到该公司从事ＸＸＸＸＸ工作。陈ＸＸＸ于ＸＸ年Ｘ月ＸＸ日在ＸＸＸＸＸＸ工作过程中，因ＸＸＸＸＸ导致陈ＸＸＸＸＸＸ......

一、医疗纠纷赔偿申请书范文

医疗纠纷赔偿申请书

申请人：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申......

本文章主要介绍了赔偿申请书，工伤赔偿申请书的范本(强制执行)等一系列的相关知识，并提供专业律师的免费解答。

申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

被申请人：北京市******有限责任公司

地址：北京市朝阳区***街道***号

法定代表人：李**职务：董事长

电话：********邮编：1000**

申请事项......

工伤赔偿申请书范本

申请人：王XX，男，XXXX年XX月XX出生，汉族，北京市朝阳区XX公司职工，住北京市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXX

被申请人：北京市XXX有限责任公司

地址：北京市朝阳区XX街道XX号

法定代表人：李XX

职务：董事长

电话：XXXXX

邮编：XXXX

申请事项和理由：

......

劳动者发生工伤，有工伤保险的，应当及时向社保局申请工伤认定，社保局会提供申请表，需要按要求提供相关材料。社保局认定工伤之后，可以办理工伤理赔。如果没有购买社保，由用人单位承担工伤赔偿责任。

对于受工伤影响的劳动者来说，工伤的赔偿金无疑是一笔非常重要的补偿金，该补偿金能保证工伤员工的生活状况。

那么受工伤后是需要书写工伤赔偿的申请书的，那么工伤赔偿申请书要怎么写呢，

1、抬头就写某某工伤情况说明或者直接就写情况说明。......

离婚诉讼书范本赔偿方面的书写方式：首先，应当写明赔偿权利人和赔偿义务人。然后，应当写明赔偿数额。物质损害赔偿应当以实际损失进行认定。精神损害赔偿应当以侵权人的过错程度、所造成的后果、方式、场合、目的、经济能力等因素认定。最后，写明赔偿的支付方式、地点、期限等内容。法律依据：《最高人民法院关于适用〈xxx民法典〉婚姻家庭编的解释（一）》第八十六条民法典第一千零九十一条规定的“损害赔偿”，包括物质损害赔偿和精神损害赔偿。涉及精神损害赔偿的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的有关规定。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五......

首先，离婚民事诉状需要在开头写明当事人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、身份证号码、住址、联系方式等基本信息。

接着，离婚民事诉状需要写明诉讼请求，也就是说，需要写清楚通过诉讼想要达到什么样目的，想要法院怎么样来判决。

最后，离婚民事诉状需要写明事实和理由，也就是说需要写清楚事实是怎样的，以及为什么会有这样的要求。

离婚民事诉状一般包括请求判决离婚、请求划分孩子的抚养权、请求分割财产三大部分。在诉状中，必须证明双方夫妻感......

医疗纠纷书面申请材料范文第27篇

鉴定申请书格式

申请法医鉴定和车物损失鉴定的程序

在道路交通事故纠纷中，事实上继承。法医鉴定和车物损失价值鉴定是经常发生的，目的是为了日后向肇事人请求赔偿作必要的准备，因此，应对两种鉴定的程序有必要的了解，避免以后诉讼因证据不足导致损失得不到赔偿。

一、申请法医鉴定

公民申请法医鉴定，首先应向有关的公安、司法机关提交鉴定申请。该部门经审查符合鉴定的，可指派或者聘请法医鉴定部门的专业法医师或医师对法医学方面的问题进行鉴定。进行鉴定时，受伤当事人一般应到场，并提供相关的.伤情资料，包括影像学报告、X光片、CT片、致伤物、照片、证人证言等。

申请法医鉴定应注意以下几点：

1、当事人应与鉴定人员积极配合，主动提供相关的伤情资料、物证和检材，如实接受鉴定人员的询问、调查和检验。

2、在鉴定过程中不得弄虚作假、提供伪证，如提供伪证要承担相应的民事责任;构成犯罪的，还会被追究刑事责任。

3、当事人不得私自更改法医鉴定书的内容，想知道继承。否则该鉴定书无效。

4、如果对法医鉴定的结论不服，可以申请由双方共同认可或公安、司法机关依法指定的鉴定部门重新进行鉴定。

5、鉴定结束后，当事人应对返还的有关材料、物证、检材妥善保管，以备后用。

二、申请车物损失价值鉴定

1、发生交通事故的车辆和物品，由公安机关统一保管，经检验、鉴定后，委托价格事物所进行损失价格鉴定。进行车物价格损失鉴定时，各方当事人应到场，涉及保险的车辆和物品，当事人还应通知保险公司派员到场(无故不到场的，按缺席论处)。

2、道路交通事故车物损失价格鉴定，原则上在事故发生后7日内作出鉴定结论。如情况特殊，经批准可延长7日。

3、当事人对经后的鉴定结论不服或有异议的，可以在接到《道路交通事故车物损失价格鉴定书》后5日内，向交-警支队交宣处事故科申请重新鉴定;并在10日内作出重新鉴定结论。

4、道路交通事故车物损失价格鉴定结论经公安交通管理部门确认后。

鉴定申请书格式

(1)标题

有两种写法，一是直接写“申请书”，另一是在“申请书”前加上内容，如“入党申请书”、“调换工作申请书”等，一般采用第二种。

申请书

(2)称谓

顶格写明接受申请书的单位、组织或有关领导。

尊敬的校领导：

(3)正文

正文部分是申请书的主体，首先提出要求，其次说明理由。理由要写得客观、充分，事项要写得清楚、简洁。

(4)结尾

写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批准”等，也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。

敬礼!

(5)署名、日期

个人申请要写清申请者姓名，单位申请写明单位名称并加盖公章，注明日期。

学生：XXX

XXXX年XX月XX日。

鉴定申请书范文

申请人：______，男，XX岁，汉族，农民，现住______省______县_______乡_______村。电话：___________。

被申请人：_______，男，XX岁，汉族，农民，现住______省______县_______乡_______村。

请求事项：

请求对我的人身伤害程序作法医鉴定，从而确定是否应当追究对方当事人程______的刑事责任。

事实和理由：

申请人_______与对方当事人________同住在______乡______村，是邻居。______年______月______日，因宅基地纠纷，发生口角厮打，在厮打中，_______被______打伤，随后被送到_______县人民医院抢救治疗，现已出院，总计花医疗费_______元。对方当事人_______除了应当承担医药费等相关费用以外，还必须承担刑事责任。经_______县人民医院诊断，_______的左耳鼓膜穿孔，右手无名指骨折，因此，造成此严重后果的对方当事人的行为已经构成故意伤害犯罪。_______不能只赔偿_______的医疗费等经济损失就算了事。为了证明其行为已经触犯了《^v^刑法》第二百三十四条第一款的规定，构成犯罪，追究其刑事责任，请求对________的人身损害情况进行法医鉴定，以便确认对方当事人_______的行为构成故意伤害罪。

______省______县公安局

医疗纠纷书面申请材料范文第28篇

申请人：xxx，男，48岁，住xxx。

委托代理人：王松柏，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴明，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

敬礼！

申请人：xxx

xx年xx月xx日

医疗纠纷书面申请材料范文第29篇

申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20xx年1月3日因临产，到xx医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：

1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；

2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；

3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。

当事人申请事项：

1、相关医务人员赔礼道歉；

2、等共计人民币4万元；

3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人：

日期：

医疗纠纷书面申请材料范文第30篇

（一）单独提出行政赔偿请求及先行程序

受害人单独提起行政赔偿请求的，应当首先向行政赔偿义务机关提出，在赔偿义务机关不予赔偿或赔偿请求人对赔偿数额有异议的，赔偿请求人才可以向上级机关申请复议或直接向法院提起诉讼。

（二）一并提出行政赔偿请求

一并提出行政赔偿请求，是指请求人在申请行政复议、提起行政诉讼中一并提出赔偿要求。其特点为：将确认行政行为违法与要求赔偿二项一并提出。

（三）允许提出数项赔偿请求

请求人根据受到的不同损害，可以同时提出数项赔偿请求

（四）行政赔偿申请书

赔偿申请书是赔偿请求人向赔偿义务机关提出赔偿请求的书面文件，也是赔偿义务机关据以审查赔偿请求。申请书应包括以下内容：

（1）受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务。

（2）具体的请求、事实根据和理由。

（3）申请的年、月、日。

医疗纠纷书面申请材料范文第31篇

申请人：九州建设集团公司

法定代表人：张实

住址：北京市小纬四路46号

请求事项：

请求人民法院对被上诉人提供的证据（塔机、提升机、钢架管及卡扣租赁合同，九州建设集团舜景花园项目部管理人员名单）上的所盖“九州建设集团公司聊城项目部”“九州建设集团公司合同专用章”“九州建设集团公司”三枚公章的真实性进行鉴定，以便正确认定案件事实。

事实和理由：

申请人与济南隆祥建筑机械租赁有限公司纠纷一案已上诉于贵院，被上诉人提供的`证据（塔机、提升机、钢架管及卡扣租赁合同，九州建设集团舜景花园项目部管理人员名单）不是出自申请人处，上面所盖“九州建设集团公司聊城项目部”“九州建设集团公司合同专用章”“九州建设集团公司”三枚公章不知是怎么来得，请求贵院对这三枚公章的真实性进行鉴定，以便正确认定案件事实。以便正确认定案件事实。并将案件移送公安机关以便追究私刻公章者的法律责任。

基于所述事实，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请鉴定，以便正确认定案件事实。

人民法院

申请人

年月日

附三枚真公章的印样

九州建设集团公司授权书

九州建设集团公司与济南隆祥建筑机械租赁有限公司纠纷一案已上诉，一申判决379976元，二审在元之内律师可以签定调解书。

九州建设集团公司

xxxx年x月xx日

医疗纠纷书面申请材料范文第32篇

尊敬的领导：

你好!

我是xx市xx街xx社区居民xxx，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.此致敬礼!申请人：xx200-年--月--日写明家庭情况包括：收入情况、支出情况、住房情况等

根据我县城乡医疗救助文件规定，低保对象可申请医疗救助。

一、救助标准为：按个人自付部分的30%给予救助。

二、申请和审批程序：

1、个人提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请表》，并提供本人户口，身份证及相关证件，并提交医院正式医疗收费收据，疾病证明等相关资料;

2、送交居委会评议;

3、街道办审核;

4、县民政部门审批。

申请人：xxx

时间：20xx年xx月xx日

医疗纠纷书面申请材料范文第33篇

鉴定申请书范文

■交通事故伤残鉴定程序

当事人因交通事故致残的，在治疗终结后，应当由具有资质的伤残鉴定机构评定伤残等级。

伤残鉴定机构可以由公安机关交通管理部门指派、委托，也可以由当事人自行委托。

鉴定应当在二十日内完成;需要延期的，经设区的市公安机关交通管理部门批准可以延长十日。鉴定周期超过时限的，须报经省级人民政府公安机关交通管理部门批准。

鉴定机构应当在规定期限内完成检验、鉴定、评估。检验、鉴定、评估结果确定后，应当出具书面结论，由检验、鉴定、评估人签名并加盖机构印章。

公安机关交通管理部门应当在接到检验、鉴定结果后二日内将检验、鉴定结论复印件交当事人。当事人对公安机关交通管理部门的检验、鉴定结论有异议的，可以在接到检验、鉴定结论复印件后三日内提出重新检验、鉴定的申请。经县级公安机关交通管理部门负责人批准后，应当另行指派或者委托专业技术人员、有资格的鉴定机构进行重新检验、鉴定。

当事人对自行委托的检验、鉴定、评估结论有异议的，可以在接到检验、鉴定、评估结论后三日内另行委托检验、鉴定、评估，并告知公安机关交通管理部门，公安机关交通管理部门予以备案。

申请重新检验、鉴定、评估以一次为限。重新检验、鉴定、评估的时限与检验、鉴定、评估的时限相同。

●交通事故伤残鉴定程序

具体操作：

交通事故当事人治疗终结后,向原处理交通事故的.公安交通管理机关，写出伤残评定申请书。申请书应写明申请人的一般情况(姓名、性别、年龄、住址、电话等)伤残及治疗情况(伤情鉴定、病历摘要)申请请求事项，申请人、申请日期。全文

■相关知识：

●交通事故伤残鉴定的申请

办理交通事故人身伤残评定的程序一般如下：

1、被评定人应携带加盖办案单位公章和办案人签字的伤残评定申请书;

2、携带县级以上医院的诊断证明，检查结果以及损伤初期和治疗终结后的CT、X片及诊断报告;全文

●如何申请交通事故伤残鉴定

办理交通事故人身伤残评定应在治疗终结后进行，申请时应携带伤者身份证、县级以上医院的诊断证明、检查结果以及损伤初期和治疗终结后的CT、X片及诊断报告，由具有资格的伤残鉴定机构(如司法鉴定中心)进行伤残等级评定。全文

●交通事故伤残鉴定的常见问题解答

1、什么时候可以伤残评定?

一般来说，伤残评定宜在人体受到损害后直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结后进行，也就是说伤残评定以后无需再治疗了(但并不是说所有损伤以后不需治疗了，也有例外情况)。即待基本治疗期满、或已无治疗的需要、或已无治好的可能。一般损伤 3个月以后就可评定伤残了，但是有的损伤还是依具体治疗情况确定。全文

●交通事故伤残鉴定需提供的材料

很多当事人在委托律师事务所做伤残鉴定时，丢三落四，往往由于材料不全，导致无法做伤残鉴定。

当事人做伤残鉴定应当携带本人的身份证或居民户口簿(学生证、军官证、士兵证或驾驶证也可)、诊断证明书、加盖院章的病历复印件和当事人原始的和最近的片子(如X光片、CT片)。

医疗纠纷书面申请材料范文第34篇

赔偿申请人:袁影，女，现年51岁，住永川区桂山路74号2-3-4#，

电话:。

被赔偿申请义务机关:永川区公安局，法定代表人:李丰川，职务局长:

地址:重庆市永川区人民东路66号

赔偿申请事项:

1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。

3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。赔偿申请书。

事实和理由:

第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。

第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。

现将计算方式列罗如下:

1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元

2、20xx年6月9日至20xx年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20xx年社会职工平均工资计算为标准)。

3、20xx年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月210元/月=420元。生活费每月按500元2个月=1000元。

4、三星牌手机一块270。00元(以票据为证、新手机)。

根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。

重庆市第五中级人民法院赔偿委员会

赔偿申请人袁影

20xx年5月4日

医疗纠纷书面申请材料范文第35篇

申请人：

请求事项：

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

事实和理由：

申请人与XXXX交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《^v^民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

XXX市XXX区人民法院

申请人：

年月日

医疗纠纷书面申请材料范文第36篇

申请人：_______，______（性别），____年____月____日出生，地址：___________。

被申请人：________，______（性别），____年____月____日出生，地址：___________。

申请事项：撤回申请人与被申请人离婚纠纷一案的起诉。

事实和理由：

申请人于____年____月____日向贵院起诉与被申请人因离婚纠纷一案，因申请人与被申请人己通过协议离婚，现决定撤回起诉，请求贵院予以准许。

此致！

申请人：_______

____年____月____日

医疗纠纷书面申请材料范文第37篇

*方：__________

乙方：__________

经双方协商一致，现__________（*方）与__________（乙方）就房屋漏水赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、乙方因*方房屋漏水造成如下损失：

双方就上述损失数额协商达成一致，共计元。

二、经双方签署协议后，*方一次*支付乙方__________赔偿费用合计**________元（大写____元整）。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式后果不再与*方有任何关系。

四、*方履行赔偿义务后，乙方保*就此事不再以任何形式和任何理由向*方提出其他任何赔偿费用要求。

五、*方履行赔偿义务后，此事处理即告终结。*乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦有乙方自行承担，*方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容*乙双方已经全文阅读并理解无误，*乙双方明白违反协议所涉及后果，*乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次*终结处理协议，本协议一式两份，双方各执一份，经双

医疗纠纷书面申请材料范文第38篇

xx街道(社区)：

你好！

我叫xxx，男(女)xx年xx月出生。原系xxx公司职工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社区。xx年xx月患尿毒症，每周透析xx次，爱人、子女工作生活情况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

根据我县城乡医疗救助文件规定，低保对象可申请医疗救助。

一、救助标准为：按个人自付部分的30%给予救助。

二、申请和审批程序：

1、个人提出书面申请，填写《城乡医疗救助申请表》，并提供本人户口，身份证及相关证件，并提交医院正式医疗收费收据，疾病证明等相关资料

2、送交居委会评议

3、街道办审核

4、县民政部门审批。

申请人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

医疗纠纷书面申请材料范文第39篇

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20××年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请

申请人：×××

20××年××月××日

医疗纠纷书面申请材料范文第40篇

国家赔偿申请书（一）

赔偿请求人：李**，汉族，现住惠城区马庄路24号，电话：13902626***。赔偿义务机关：惠城区人民法院法定代表人：陈**职务：院长

请求事项：请求因惠城区人民法院（以下简称法院）违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失256286元。

事实根据和理由：以下两个相关联的案件，因法院的责任，造成了赔偿请求人的损害：案一（即前案）：

原告：hz市景龙梁氏实业有限公司；被告：hz市金航电子有限公司、吴兆儒。此案由于被告拖欠房租，原告于2007年10月向城区法院起诉（由水口法庭受理），诉前由立案庭查封了被告的生产设备等。最高人民法院法释（1998）15号第41条规定（以下简称《最高院规定》）：“对动产的查封，应当采取加贴封条的方式。不便加贴封条的，应当张贴公告。对有产权证照的动产或不动产的查封，应当向有关管理机关发出协助执行通知书，要求其不得办理查封财产的转移过户手续。”但法院只根据被告9月份的设备盘点表进行查封，没有清点、没有加贴封条或张贴公告。清单中有一部07年购买的货车，没有向交警发出协助执行通知书。

此案在审理中，即08年1月15日，被告突然转移财产。原告即将厂房通道锁住，同时以书面告知主审法官，请求法庭清点。法官在报告上签“已阅”（见附件1），但未进行清点。第二天被告以原告干扰其生产，影响员工工资为由，组织员工去政府上访。政府要求当地劳动站和法庭尽快处理。于是被告乘机提出搬走。在水口法庭要求和主持下，双方达成调解协议，约定：由法院及原告三方清点核对后搬离厂区，设备搬离必须经过法院同意（见附件2）。但1月30日被告搬走时法院没有派人到场清点和监督。

此案于08年8月经二审审结，原告即申请执行。08年9月在水口法庭负责执行的杨法官要求下，我带他们去找过被告。案二（即本案）：

我因与以上被告产生纠纷，于2007年11月22日向hz市仲裁委提出仲裁申请，诉前向城区法院申请查封了被告的账户、小汽车、住房，并查封以上被前案查封的设备，其中设备是轮候查封。但法院只复印前案的清单，没有到场核实前案查封的财产是否有变化，更没有贴封条和公告。2008年1月15日仲裁裁定下达，同年2月12日我向hz中院申请执行。经审查，发现本案主要部分是轮候查封，与前一查封案都是城区法院受理，为提高执行效率，方便前后查封并案分配，中院于08年6月移送给该院执行（【2008】惠城执1087号）。

从中院移送至今已近3年，我多次向法院申请并案和参与分配，并追查被转移的财产、追究对方的法律责任（见附件3至6）。执行官告知我：1、水口法庭不愿接案；2、他和郑副院长几次询问水口法庭叶庭长，都答复前案的原告没有申请执行，因此目前无法并案，也不能去处理被查封的财产。我反复声明前案已在执行中，叶庭长是讲假话，我已带过杨法官去执行；08年9月至10月间，我和前案的原告四次联合向郑副院长和水口法庭书面报告被查封的财产已被转移，申请追查并扣押被查封的财产（见附件7至10）；但法院对我们的报告和请求一直置之不理。据了解，今年初被告已正式将被查封的财产全部转让给他人，本案已变成无财产可以执行了。

至今被告共去了三次法院。其中第一次（08年7月）是因被告不听传唤被决定拘留15天，但不知为何在对方拒绝申报财产的情况下提前解除拘留。前二次我都当法官的面强烈要求对方交代被查封财产的去向，被告拒不回答，法官也没按程序要求被告如实申报财产。直至09年9月中旬，被告第三次到法院与我协商支付欠款时，在我一再要求下法官才递给被告财产申报表，但被告仍拒绝申报。《最高院规定》（26和30条）：“在执行通知书指定的期限内，被执行人转移、隐匿、变卖、毁损财产的，应当立即采取执行措施”。“被执行人拒绝按人民法院的要求提供其有关财产状况的证据材料的，人民法院可以按照民事诉讼法第二百二十七条的规定进行搜查”。法院对其近3年都拒绝申报财产也不采取任何措施的做法是枉法的。

令人感到蹊跷的是，被告被查封的房产是09年11月27日到期，到期前我多次要求处理该房产，法官与评估公司去过，但没见到被告就作罢了。法院在到期后的12月初才去办续查封，但恰好在续封前几天，该房产被告已抵押给别人了。对这恶意转移财产，已构成刑事的犯罪行为，法院一直不去依法追究。

本案应执行元（不含利息），至2011年3月止，已执行被封账户的1940元和小车拍卖款12780元、现金1万元，余欠254349元（含利息，见附件11和12）毫无进展。我于去年7月16日向城区人大信访，至9月中旬法官才通知我一起到水口法庭了解情况。经了解前案的情况：1、的确是水口法庭同意被告搬走的；2、前案早已由其执行，并已了结。

综上所述，城区法院的责任在于：

一、违反查封的程序：对被查封的货车如果依法向交警发出了协助执行通知书，是不会流失的。前后查封都是同一个立案庭进行的，如果其查封时依法加贴封条或张贴公告，水口法庭就会知道有轮候查封，就不会同意对方搬走。

二、严重失职：1、立案庭在办理轮候查封后没通知水口法庭，使前后查封没链接而产生漏洞。2、水口法庭在前案还在审理中的情况下，同意对方将被查封的财产搬走，又不按协议去清点，不去跟踪登记存放地点；经我们追问，他们无法答复财产搬到何方；甚至在我们联合报告财产转移情况并申请扣押时仍然置之不理，事实上是放弃监管、解除查封。3、对被查封的财产超期才续封，使被查封的财产被恶意抵押，而法院不采取任何追究措施损害了我的合法权益。

三、枉法和不作为：前案明明已经执行，法院仍编造理由不予并案；明知对方拒绝申报财产，明知对方已转移财产但法院仍置之不理，甚至提前释放对方，使其有充足的时间顺利转移财产。这是其对抗法律、纵容犯法、罔顾上级法院移送执行的意图所造成的。

可见，是由于法院的责任，使本案从有财产可执行，变成无财产可执行。现根据《国家赔偿法》第二条、第四条和第三十六条的规定，申请国家赔偿。请核准。

此致：hz市中级人民法院

赔偿请求人：李**

2011年3月10日

国家赔偿申请书（二）

赔偿申请人：xxx，男，20xx年3月24日出生，汉族，大学文化，XX市人，山东魁星化工公司宁阳化工厂退休人员，住山东省XX县磁窑镇宁阳化工厂宿舍西生活区7-206室

赔偿义务机关：XX区人民法院

请求事项：

1、赔偿精神抚慰金100万元

2、赔偿身体残害治疗补助费100万元

3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费30万元

4、赔偿申请人工资补差30万元

5、赔偿申请人补发工资年及歧视性福利待遇11万元

6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用10万元

7、向申请人发还20xx年多没收的原止马营14号坵号410640-2祖产简单房二间（共平方丈）或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共元

事实和理由：

20xx年8月22日，XX市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有胡春生破坏宝像陷害他人一案作出（70）区红军管字第77号刑事判决书，判决被告人胡春生有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20xx年9月24日XX区人民法院已以信函形式回复XX县磁窑木器厂同意延长胡春生刑期半年）申请人胡春生不服，不懈地申诉。

20xx年9月2日，南京XX区法院以（20xx）建刑再初字第一号“刑事判决书”判决：“原审被告人胡春生无罪”至此35年的冤案终于昭雪。终于得到了公证的结果。

本案的彻底平反，说明国内法制人权事业的进步。

本案是在司法部法律援助中心陈光中（终身教授）主任、李宝岳副主任（教授）及陈学权博士直接参与下取得的。

三十五年冤案虽已昭雪，但胡在20xx年遭到刑讯逼供，因长期得不到应有治疗，造成创伤，而重病缠身，特别是心脏病要住院（有省级医院医嘱证明）而举步维艰。【注】20xx年6月4日~8月22日，胡与哥哥胡年生，被关押在南京红卫区军管会，当时为迎合政治潮流之需要，胡哥与胡被从拘留所拉出，进行群众大会批判，当时很多群众亲自签字画押（包括二位居委会副主任也签字画押）为胡证明：看到胡遭刑讯逼供所受的伤害。（见证明材料一）

20xx年8月22日，胡被押到山东原单位（监外执刑），当时有很多领导，多位党员及很多群众签字画押为胡证明，看到胡因刑讯逼供的伤害。见证明材料（二）

多位律师在一审、二审的审讯笔录之查访中，前后印证，逻辑推理，也证明刑讯逼供的事实。见证明材料（三）

从多年病历资料及最近在省级医院检查，有诊断证明的疾病多种。见证明材料（四）

胡春生在20xx~20xx年的大学时是班委、体委委员，体育课代表，球队主力队员兼队长，20xx年6月份刑讯逼供前，在山东宁阳磁窑木器厂，曾协助搬运工扛撬千斤木头（锯解木材工作），此事证明胡的身体以前是棒的。

这样的身体如果没有20xx年6月~8月刑讯逼供，是不可能造成目前这种严重的病态。

20xx年的刑讯，特别是后期的酷刑不是为了教育，不是为了法制，出于当时的政治需要，即将xxx分子“打死活该”，或对xxx罪恨之入骨为目的，以至阶级敌人于死地而后快之结果，并放任这种结果的产生，故与现在重病在身恶果，有必然因果关系。

三十五年的伤害，且这不是过失伤害，是一直接故意，胡在痛苦中挣扎着，挣扎了三十五个春秋，漫长的三十五载，并非“弹指一挥间”，它是一万两千四百六十天！对于胡，它也是一万两千四百六十个充满幻想连接的梦，一个让胡绝望和伤害的梦。

胡春生曾多次向时XX县化工厂党委书记侯昌森（兼厂长）、副书记李荣玉、副厂长董敬和、工会崇孝周主席及医务科长王希录反映其在南京受到刑讯逼供（造成精神疾患、心脏病、胆囊病、睾丸病、眼外伤、右额瘢痕疙瘩的毁容，打掉牙7-8颗，及腰椎打伤疼痛不止等）所造成的冤案。【见证明材料（五）】及在服刑期间，（县磁窑木器厂受到虐待，造成三次自杀经过）是冤案直接恶果。

经党委多次请示，决定委派原政工科李殿祥、李加柱赴南京反映。侯书记因打抱不平向原轻工局反映过木器厂的违法行为，并指派医务科长王希录带胡去上级医院诊治疗伤。【见证明材料（5-1）】。

胡在多次申诉中，少不了刑讯逼供一节（见前申诉材料）当时不可能给胡勘验伤害，但从收集到的证明，业已形成证明链来看，否认刑讯逼供事实是不可取的，在此向贵院申请刑讯逼供伤害的司法鉴定。

总之，现在身染重的发生，皆是源于20xx年刑讯逼供，且这不是过失伤害，是一直接故意，这在当时是必然的。

35年政治上一直抬不起头来，等同于阶级敌人，经济困苦倒也作罢，但受伤害的身体，一直无有人道的救助，处于水深火热之中。

一、精神损害概况：

20xx年7-8月，XX市军管会，在XX区莫愁路小学，召开万人大会，只批斗胡氏二兄弟xxx分子罪行，三十五年一直不能平反，胡春生臭名远扬，以前好友、同学、同事、战友、亲戚、朋友皆反目为仇。

80年代，根据【78】法办研字第31号文中要求：对中不实之词，应采取严肃认真的态度处理，即按31号文要求：应以“判决书”之正规法律文书形式改判，但原法院对此冤案的处理，采用违法裁定，将xxx罪未经任何法定程序改判为“诬陷罪”，维持5年刑期。对“澄清性质，消除影响”的字句，只是用手写的一封便函表示，且字迹龙飞凤舞，让人感到极不严肃、极不认真，根本不具有法律效力，【见证明材料（5-5）】与20xx年，为宣判胡为xxx犯，犯有xxx罪的正规打印“红头文件”形成强烈的反差，所以原单位，也就从未在任何场合，任何会议上“澄清性质，消除影响”了。

胡自20xx年参加工作以来，年年荣获先进，20xx年荣获“县劳动模范”称号。

胡在高中时是优秀团员，在大学时也是优秀团员、班委委员，南京林学院20xx年团代会代表，20xx年申请加入党组织，参加工作后，20xx—20xx年考验二年后，被确定为入党对象（填完入党志愿表），由于冤案发生，入党志愿始终未能实现。

20xx年后，胡不因冤案逆境，而对党和国家怀恨在心，而是以积极的心态，用自己的能力报效国家。在逆境中国xxx创造三项省级科技成果，三十多项市、县级科技成果，共创造经济效益1000多万元（见证明材料六）。

先后开发成功，多项新产品及新技术工艺，填补了当时省内空白，先后撰写了论文 13篇，担任实际上技术学科带头人。使一个濒临破产的化工厂起死回生，由当时单一产品企业，发展到门类齐全，多产品体系，国家大型一档国营企业，年销售收入由200万元增至个亿，增加80倍，年利税由万元增加到20xx年的2500万元，增加900多倍。因产品运用于太平洋运载火箭发射，受到中国xxx中央、xxx、xxx的贺电嘉奖。

82年主要产品三聚氰氨，荣获国家质量最高奖，由我主管的质量qc荣获省经委、建委、总工会及省科协、省质协的通报嘉奖，后来我被推选为县劳动模范。

由一个县办集体制小厂，一跃成为XX市十大经济支柱企业（20xx年），曾为XX县第一利税大户，20xx年国家xxx授予我企业为中国500家最大化学工业企业称号。泰安创汇额第二位。

然而飞来的20xx年横祸，所造成的精神损害，至今沥沥在目。

（一）精神损害事实

1、20xx年国家专政机关对胡的刑讯逼供，造成了精神上极大地伤害，参见前申诉材料，尤其不能忍受的是，这种精神伤害波及到胡的亲人。

胡自己被屈打成招后，胡的母亲（当时已是七十岁的老人），也被卷入旋涡中，没白没黑地、无事生非地被叫到派出所、居委会，威胁利诱，无所不用其极，甚至那个公安员，击打胡母的脸，用手狠拍

她的胸膛…，胡母（王荣）以后得了心口疼病，犯病时不省人事，醒后泪流满面，并说，都是胡这个不肖子孙惹得祸，受此奇耻大辱，母亲晚年精神生活抑郁寡欢，虽然其生活条件至少在中等以上，儿女们也很孝顺，但她常穿破烂不堪的衣服，常去菜场拾烂菜度日，过着一种近似乞丐似的生活（居委会常找到胡，反说胡不孝顺，让其母过着近似五保老太的生活），究其原因，她是精神上受到刺激或打击造成的。

母亲的反常也深深刺伤了胡的心，胡母临死前，最后一声无奈地叹息，胡春生至今难忘。

胡觉得对不起他的母亲，对死去母亲怀着永世难忘的内疚，胡要求法院为胡登报平反，以还愿九泉之下母亲的在天之愿。

2、胡的前妻小潘，因胡的xxx罪的精神恐怖及未得到应有的公正地救助，在生孩子中，母子双亡（20xx年10月）。

小潘系共青团员，妇女队长（小队），身体素质好，生孩子前身体亦好，但在医院里却死于非命。

胡当时是山东省XX县磁窑木器厂职工（20xx年底，胡刑满释放后当工人），胡当时告之医院，若有生孩子大药费，单位上可以担保，但由于当时对胡的xxx身份的鄙视（当地因大学生xxx，仅胡一人，故方园几十里内皆知胡春生是现行xxx分子）。前妻小潘生孩子中，没有公正的救助（流血而不给输血）导致惨剧发生。

这个姑娘老实厚道，明知胡是xxx，却待胡很好。

胡至今孜孜不忘记前妻的音容笑貌，那不仅是初恋的纯情，更是一种纯真才有的圣洁，以及全部生命的投入。

一个人也许只能有一次这样的童真，一旦破碎，永难复生。

小潘死后，她的姐姐一直瞒着她那年迈的母亲，在一次偶然的机会，她的老母亲（年愈古稀），得知此事后，不到多时便死去……

胡一直觉得对不起她们母女二人……

胡一直觉得此生此世的内疚，感时花溅泪，恨别鸟惊心。

3、胡的第二个妻子王世春其实是骗来的。

因当第一个妻子死后，别人替胡介绍了好几个，且都是农村的女孩，都因胡明白告之，自已曾是个xxx，被判过五年刑，皆以此告吹。

所以未再告知王世春上述此话后，他们俩结合了。

新婚不久，胡的坐过5年牢事，很快被知道，她多次要求与胡离婚。

因王世春当时是农村生产队的妇女队长、共青团员，正积极要求入党，嫁给胡这个xxx罪犯，等于葬送她的一辈子政治前途。

她与胡大吵三六九，小吵天天有，在当时思想，尚禁锢着人们头脑的时候，xxx罪是十恶不赦的，刺激了她的神经，产生了脑电图不正常，经医生诊断为癫痫病。

后费了九牛二虎之力，总算减轻了症状，但落下了神经性头痛的顽疾，由此造成心脏病、肾虚、浮肿病等。

（二）具体诉求如下：

根据中办法【20xx】6号文件要求，对于已复查平反的人，要认真做好消除影响工作。胡希望政府、法院，满足胡的精神要求，使胡的亲人（不管是死去，还是活着的）得到心灵的安慰，特别是让那些同情、支持、帮助过胡的长辈、亲属、朋友、同学，让他们得到宽慰的解脱。

无论根据文件，或根据现行文件（如20xx年12月28日最高人民检察院《最高人民检察院刑事赔偿工作规定》第三十四条：负有赔偿义务的人民检察院，应当在侵权行为影响范围内，为受害人消除影响、恢复名誉、赔礼道谦。

故要求：为达到“澄清性质、消除影响”，敬请原法院公告判决书。

1、由于胡的同学有的远在海外，故要求公告判决书的媒体，必须具有海外版的全国性媒体；

2、胡在山东工作、生活近40年，是胡的第二故乡，由于冤案，给胡人格、名誉，造成不可弥补的损失，要求在山东省级媒体及XX市或本企业的海化报（山东海化集团主办）分别公告判决书，以“澄清性质、消除影响”或赔礼道谦。

（三）要求因三十五年精神伤害的精神抚慰金100万元。

三十五年，来国家对胡春生的侵害不能简单套用文件，胡的冤案本应在八十年代解决，但因法院在宁“左”勿“右”的错误思想指导下，一拖即是二十五年，胡的一生最美好的前途被彻底葬送了，再套用前八十年代的文件处理善后，有失公允。

胡春生申请国家精神损害赔偿，依据是基于职务侵权的特殊侵权行为的民事责任，特别在20xx年6-8月对胡的刑讯逼供，造成胡的永不磨灭的肉体、精神伤害，属于一种积极的职务侵权行为（滥用职权）。职务侵权行为产生的责任，属于国家赔偿责任。

原判与精神损害，显然存在必然的，内在的因果关系，所以胡春生要求精神抚慰金，亦是合情合理，又符合法制精髓的。

二、身体伤害的经济补偿，即医疗补助费

根据最高人民法院关于贯彻执行《xxx民法通则》若干问题的意见（试行）

（20xx年1月26日的最高人民法院审判委员会讨论通过的20xx年4月2日最高人民法院通知试行）152条，国家机关工作人员在执行职务中，给公民、法人、合法权益造成损害，国家机关应当承担民事责任。

《xxx民法通则》第119条，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医药费。

根据国家赔偿法第十五条“行使侦查、检察、审判、xxx管理的职权机关及工作人员在行使职权时，有下列侵犯人身情形之一的受害人，有权取得赔偿的权利”，其中第三项：“依照审判监督程序再审改判无罪，原判刑罚已执行。”

根据中办发【20xx】6号文，对中冤假错案在经济上补偿，对高级知识分子优先解决的要求，即人性化的落实政策，不能人性化落实政策，是对人权入宪原则的亵渎。

20xx年，十届xxx二次会议，表决通过了《宪法》修正案中，将第33条原文中增加规定“国家尊重和保障人权”的内容，是人性化落实政策或获得人性化国家补偿的宪法人权基础，特别对胡这样的老年人，能够尊严地生存生活，是实现法治国家的人性尊严的追求。

20xx年4月18日，司法部法律援助中心在来函中，认为：“鉴于胡春生同志几十年受到的不公正对待，及其为社会所作的贡献及现在生活困难等情由，我部希望你们就有关福利，特别是住房分配，公费医疗及保险等方面给以照顾”。

（一）具体伤害及治疗

1、心脏病治疗及其费用

山东省省立医院，李秀芹主任医师要求住院，押金1万元。（见证明材料4-1）

且愈发愈严重的心脏病，抢救费用将成倍增长。

2、胆囊切除手术费用

山东省千佛山医院李杰主任医师，要求手术切除，住院押金费7000元。（见证明材料4-2）

山东省齐鲁医院牛军教授、博导也要求手术治疗，入院押金费8000元。（见证明材料4-2）

3、睾丸病

山东省齐鲁医院泌外科，周尊林主任医师，诊断为睾丸疼痛综合症，左精索静脉曲张，该院徐志华主任医师，确诊后要求入院手术。（见证明材料4-3）

省千佛山医院李青主任及其徒弟赵大夫，也要求入院手术切除，预交住院费5000元。（见证明材料4-3）

4、整容手术费

因右额被打伤，反复发炎，溃烂，造成瘢痕疙瘩所形成的毁容（针刺般刺伤了心理），精神上也造成了极大的压力与痛苦。

按省立医院专家估算费用为1万，手术一次成功，不包括后遗症治疗的费用。（见证明材料4-4）

5、修复牙费用

牙被打掉7颗，其中右下排三颗，尚可种牙，山东省省立医院，马泉生专家说：因牙槽低平，活动牙无法修复，又因只有10-11（祥见牙片）之距离，国产牙不行，进口产品每个牙6000元×3颗=18000元。（见证明材料4-5）

其余牙损落造成不便，暂不计算。

6、治疗白内障（双眼）费用。

经山东省中医院，郑新青主任诊断为白内障，需长期服中药或中药饮片。（见证明材料4-6）

7、腰椎疼痛，韧带炎治疗费用。（见证明材料4-7）

山东省省立医院姜礼庆主任，诊断为第二腰椎上韧带炎疼痛。

8、精神疾患治疗及其费用。（见证明材料4-8）

（二）身体需治疗救治费用100万元，不包括根据医保规定，可以由医保负担的部分，即此100万元是在医保范围之外的花费，原因如下：

1、根据山东省宁阳国家医保规定，很多疾病的门诊治疗费，不属于医保范围，如胆囊炎、睾丸病、治疗白内障、腰椎疼痛、精神疾患等。

2、由于XX县是贫困县，或财政补贴县，所以医保只能是低水平的双方负担，即医保水平只能根据可能，不能根据需要，只能提供县财政和企业能够承受的基本医疗保障，加之XX县已步入老龄化社会，满足胡医疗救治空间很窄。

3、XX县魁星化工公司，最近几年一直亏损，20xx年亏3000万，20xx年亏损5000万，濒临破产边缘，一旦公司不能按规定，及时足额缴纳基本医疗保险费，则XX县有权停止职工和退休人员，享受的基本医保待遇，考虑此风险因素，故国家赔偿医疗费，应该提高一定系数。

4、由于伤害造成疾患，旷日积累，疑难杂症造成的并发症，此类疾病的治疗要超出医保范围（用药超出医保药品目录，诊疗超出项目范围，在医疗服务设施上，也超出标准规定范围。）根据规定，超范围的医疗费显然由个人付费（社会统筹不予支付）。

5、由于三十五年得不到及时有效治疗，根治此类疾病并非易事。要用到未经物价部门制定的标准诊疗项目，根据医保规定，上述费用不在医保范围内，根据疑难杂症病要求，又必须应用此来治疗，所以治病的费用必须由个人负担。特别是35年的伤害属于疑难杂症会超出省xxx门规定的，价格昂贵医疗仪器与设备检查治疗项目和医用材料的范围，此部分费显然要由个人负担。

6、另外，医保不予支付的费用要求在国家赔（补）偿中支付。

a、要求支付①挂号费，院外会诊费

②出诊费、检查治疗加急费，定点手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务。

b、要求支付：①各种保健的治疗项目

②各种医疗咨询、医疗鉴定

7、根据医学专家建议用到

①应用正电子发射断层扫描装置（prt）电子束ct等医疗设施进行检查治疗。

②各种自用保“茨图觳槠餍

③省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗材料（上述医保不予支付的费用），必须由国家赔偿中支付。

8、根据医保规定，下述费用不在医保支付范围。

①器官或组织移植

②气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助疗法。

由于身体伤害所造成的上述费用应由国家赔（补）偿中支付。

9、要求国家赔（补）偿中支付，医保规定不予支付的下述费用，即生活服务项目和服务设施费用。

①就（转）诊交通费、急救车费

②空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱以及损坏公物赔偿费。

③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费

④膳食费

⑤其它特需生活服务费

10、床位费标准

由于患有精神疾患，所以住院治疗床位必须是单间，此项费用虽有些破费，但对精神疾患大有补益。

11、由于三十五年造成的伤害，不是一种或几种中西药医疗能治好的，根据专家建议：进行中西医辩证治疗。

根据专家估计，中医药中必然有相当医保药品目录，不能报销的滋补性中药及部分可入药的动物及动物脏器，干（水）果类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒精剂、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；血液制品、蛋白质制品，其它一些xxx门规定的基本医疗保险基金不予支付的药品。

12、考虑多年内医疗服务及医疗设备的胀价因素，这部分费用亦因在国家赔偿中有所反映，即增加医疗费用的系数。

上述费用100万元，因系刑讯逼供造成，要求原审法院一次性发给个人，彰显国家赔（补）偿或落实政策的人性化。

三、关于治疗精神疾患，改换环境安家费30万元。

由于35年的冤案及延长半年刑期，完全有社会因素引起，自身难以控制和摆脱，因长期心理冲突，而产生明显的心理症状特别是只要在山东省XX县，即联想起中，之不公正对待，而造成胡的紧张不安，过分担心，忧虑悲观，兴趣索然，身体表现为心慌、气短、出汗、脸发烧、四肢发抖、胃痛、恶心呕吐、烧灼感、部分不定的疼痛、沉重感、紧张感、肿胀感，经药物治疗效果不佳。

胡虽然主动求医，有强烈的摆脱痛苦的愿望，迫切要求医生给予帮助和治疗，但收效甚微。

究其原因，是原判已对胡春生造成伤害，八十年代未能平反，反而违法加重了判决，多次毫无根据地认定为原判所未有的诬陷罪，使胡一次又一次地陷于绝望之中，造成毁灭性的冲击，几乎成铁案。由此造成八八年出国及九十年代多次出国政审中的错误结论，给胡造成不可挽救的精神损失。

例如：20xx年10月，XX县化工厂报告XX市化工公司，要求委派胡春生（时任技术科长）等5人赴法国、比利时验受生产关键设备，因胡的所谓不认罪而取消了出国资格。

一九九0年，XX县魁星化工公司（原XX县化工厂）与伊朗签订了一套生产设备与技术出口合同，总价值在1000万美元之巨，系当时化工部第二大出口项目。

该公司出国赴伊朗干部职工数十人次，伊朗工程指挥部，几乎全部工作人员，皆到过伊朗国家，唯独该部副总指挥之胡，一直因政审不合格，被剥夺了一次又一次的出国机会。

由于原审法院错误判决所造成的冷嘲热讽及心灵打击，达到厌世的精神疾患，而不能自拔。

当地流行顺口溜曰：

积极苦干劳动模范

多次出国说了不算

大学生不如初中文化

极“左”思潮，上头说了算。

胡在20xx年获县劳动模范，90年代，多次伊朗出国不能办理，（当时政策是出身不由已，历史不能改，但重在表现，一个获得县劳动模范表现的人，又不能出国，此非渍渍怪事）。提拔副厂长是初中文化，胡这个大学生，干了十几年的技术一把手，难道还不如初中文化，难怪前县科委领为胡打抱不平说：胡春生当然不干（闹情绪）。

遭沈浊而污秽兮，独郁结其谁语；

夜耿耿而不寐兮，魂萦萦而至曙；

意晃忽而流荡兮，心愁凄而增悲；

神修忽而不反兮，形枯稿而独留。

胡自20xx年得重病而病退，直到20xx年正退，20xx年经山东省精神病医院，三个专家会诊为，仍有精神症样疾患。

胡要求搬迁入南京，在南京购房一套，彻底改换环境，以治疗长期压抑的心理精神疾患。

尤其南京尚有年愈古稀的哥哥xxx为及姐姐xxx宜，他（她）在困难时期，一直以亲情、爱心，抚慰着胡的心灵，胡至今对他（她）们心存感激之心。

另在南京同学，不管是小学（儿时同学）中学及大学同学，在困难时期也都鼎力救助，胡觉得与他们生活在一起，才能改变心情。

申请国家在落实政策中，照顾购房一套（按高工标准120平方米），且必须是带产权的，可继承的，以在亲人、同学和情感中有所寄托，当然可以是廉价房。

按此计算，此房费用应在30万元左右。

四、关于工资补偿

按中央文件，80-90年代，此冤案完全应平反，胡春生诸如入党政治问题早就解决，进而带动经济状况的提升。

80年代后，又拖了近二十多年至今才平反，此因国家违法错误过长，错误强度过大，而使个人遭受特别损害，即国家错误已超过个人所能忍受的极限，而形成特别损害。

特别是当时胡是大学生，xxx危害更恶毒，遭受打击更恶劣，不但不能给xxx提升工资，且国家的人事政策，对xxx罪特别严厉，如胡的三级浮动工资，不能够按期转正，最后被撤销。（见证明材料5）合法侵害作为侵害性，仍有可责难性，特别是将xxx罪，未经任何合法程序，违法第二次判决为诬陷他人罪，显属违法，由于此违法判决，又延长了胡二十多年经济损失，合法侵害=违法造成侵害，实质是一样的。

由于起点的不公平，过程中又再次造成不公平，因而造成显属不公平的报酬，20xx年胡退休前，仅608元的月工资，刚退休才688元，（见证明材料5）比正常工人退休金还少，所以要求国家弥补工资差额及福利待遇损失。

即胡的工资一直维持在最低水准上，胡做出贡献，担负高级职称应负责的工作量，但在经济上，却未多拿国家一分钱，不但经济上损失是显而易见的，而且也造成了极大的精神损害。

根据中办发【20xx】6号文要求，在冤案平反后，要在经济上补偿，生活上妥善安置的要求，在平反后，应“恢复原工资级别，但明显偏低……，应以适当照顾，少数有突出贡献的应当按照他们的贡献和实际水平，确定其工资待遇。”

如20xx年，胡已刑满释放5年，仍拿当时刑满释放时所定的工资36元（3级工工资），（见证明材料5-3）当时，同为南京林学院校友陈永天，在化工厂工资已为71元，差近一倍。（应当指出当时刑满释放时，按政策要求是同工同酬。因未按同工同酬原则，造成胡工资起点极不公平），且在工资普调中，因xxx罪，多次未能提升工资基数。

20xx年11月20日工资表，胡工资为元，当时陈永天的基本工资为元，也接近少一倍。

20xx年元月10日工资表中，胡的工资为125元，当时陈永天的工资为243元，也接近少一倍。

20xx年7月份，山东海化魁星化工公司工资表显示，一名科长张建工资为元，而当时胡的工资是608元。（见证明材料5-4）

据此应按平均工资的一半给予胡补偿。

即每年补差1万元×30年=30万元

工资补偿的实质，胡春生因冤案，特别是八十年代的违法改判，造成胡是长期拿工人级别的工资，却为国家已作出一个技术干部或一个高级工程师的贡献，国家因此补偿给胡而已。

五、关于发给年冤狱费等问题：

根据20xx年2月22日中办法【20xx】6号文要求“中因冤假错案，被扣发的工资必须如数补发”等精神。

根据国家赔偿法第二十六条：侵犯公民人身自由的每日损害赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算。

1、要求发给年的冤狱费及要求补发：因xxx罪而剥夺年的政治权利，及岐视性福利待遇的补发共11万元。

服刑只应剥夺人身自由，不应剥夺财产权利，胡春生一直不承认自己是xxx犯，一直不同意剥夺政治权利（5年），但原审法院多次来电函，确认其xxx犯，从而造成岐视性福利待遇。

2、胡是以xxx犯罪刑满释放的，工资仅是正常大学生的一半，严重影响退休金，故应重新计算退休金额及其补发等。南京原审法院负有不可推卸的责任。

六、要求发给申诉费用及申诉期间医药费及岐视性费用共合计10万元。（见费用单据证明材料7）

七、房产问题（见附）

以上落实政策或国家赔（补）偿合计：

1、精神抚慰金100万元；

2、身体残害治疗补助费100万元；

3、治疗精神疾患、改换环境、安家费30万元；

4、工资补差30万元；

5、补发工资年及岐视性福利待遇共11万元；

6、申诉费用及申诉期间的医药费及岐视性的费用共计10万元，以解燃眉之急。

即要求国家政府法院落实政策或赔（补）偿281万元（不包括发回二间房产）。

以上赔偿完全是合理合法补偿，未受到一辈子如此折磨的人是不能理解上述国家赔偿的，胡宁不要这些补偿，也不要受到一辈子的荼毒，目前胡身体虚弱，特别是刑讯逼供造成的伤害，是上述赔偿弥补不了的。所造成的后遗症，恐怕再有比这更多的金钱也治不好目前残害疾病。

但如果疾病转为癌症或不治之症，胡将设立胡春生基金会，为受冤尚未平反的人，提供法律援助的活动经费，或捐赠给社会公益事业以回报社会对胡的援助支持帮助。

XX市中级人民法院国家赔偿委员会

申请人：xxx

20xx-6-6 17：36：22

国家赔偿申请书（三）

赔偿请求人：马建明，男，原上海经济报社记者、投诉部主任兼法律顾问。

被请求赔偿义务机关：一、上海市公安局黄浦分局；二、上海市黄浦区人民检察院。

申请赔偿具体要求：

1、因冤假错案造成赔偿请求人名誉权和荣誉权严重损害，由两赔偿义务机关在侵权行为影响的范围内为赔偿请求人消除影响，恢复名誉，赔礼道歉；

2、因冤假错案造成赔偿请求人丧失与上海经济报社劳动争议诉讼时效，由赔偿义务机关承担相关善后工作责任；

3、赔偿因侵犯人身自由402天的赔偿金元（赔偿依据、计算方式及相关证据另呈，下同）；

4、赔偿因身体伤害和误工减少的收入元；

5、赔偿因身体受到伤害的医疗费（正在治疗中，费用按实结算）；

6、赔偿因冤案聘请律师发生的律师费34000元（尚不包括申请赔偿案如需继续聘请律师发生的费用）；

7、赔偿因冤案造成的财产直接损失元（尚不包括申请赔偿案发生的直接经济损失）；

8、赔偿精神损失费50000元。

事实和理由：

赔偿请求人原系上海经济报社的资深记者，20XX年参加工作，20XX年11月，作为参加上海经济报创刊的首批记者经商调进报社工作。20XX年，赔偿请求人为揭露官僚主义造成国家财产的重大损失，撰写并顶住来自各方的重重阻力发表了新闻调查《谁之过？！》一文，引起全国新闻界的轰动，被舆论称之谓“《谁之过》风波”。该报道曾惊动了中纪委、国家xxx、国家xxx，最终使渎职者受到查处。历时5年的“《谁之过》风波”，使赔偿请求人成为上海新闻界以“敢于碰硬”而著称的新闻记者（详见当年《民主与法制》、《新闻记者》、《中国记者》、《解放日报》等多家报刊关于“《谁之过》风波”的报道）。

赔偿请求人的工作业绩也得到了社会的肯定，曾先后担任过语文报特约记者、江南晚报特约记者、买卖世界杂志特约记者、中国经济新闻研究所办公室主任、中国少年新闻学院上海分院特聘讲师、企业文化与经济杂志社秘书长、上海市室内装饰行业协会顾问、上海石油集团特约监督员、上海宝山巴士公司特约监理员等众多的社会职务，并经常受上海人民广播电台《法庭内外》节目组邀请，到电台担任直播嘉宾，为听众提供法律咨询……

俞远明面对举报进行疯狂的报复，所有举报人凡署名的均遭到打击迫害。赔偿请求人作为举报的发起人之一，更是遭到骇人听闻的重重迫害，先是被俞远明非法辞退，正当赔偿请求人运用法律手段维护自己的权利时，俞远明竟捏造材料向公安机关诬告赔偿请求人“损害商业信誉”，企图借公、检、法之手，达到报复陷害举报人的目的。

遗憾的是，两赔偿义务机关竟先后轻信俞远明的诬告，采用俞远明捏造的材料作为“立案”的依据，制造了所谓的“上海第一例损害商业信誉罪案”，而实际上却是一起诬告陷害举报人的冤假错案。

第一赔偿义务机关先于20XX年12月3日对赔偿请求人错误“拘传”1天，并对赔偿请求人的住宅进行“抄家”，还扣押了赔偿请求人的合法财产。接着，第一赔偿义务机关又在毫无犯罪事实和证据的情况下，于20XX年3月15日对赔偿请求人错误实行“刑事拘留”。

此后，第二赔偿义务机关更在没有确凿犯罪事实和证据的情况下，于同年3月25日错误批准“逮捕”赔偿请求人。尤其严重的是，第二赔偿义务机关不顾赔偿请求人及律师提供的无罪申辩和证据，在本案经过两次退回第一赔偿义务机关“补充侦查”后仍没有任何犯罪事实和证据的情况下，又于20XX年11月12日对赔偿请求人错误进行“起诉”。更为离奇的是，本案在开庭审理时，第二赔偿义务机关却拿不出任何事实和证据能够证明赔偿请求人有罪。于是，又先后于20XX年12月24日和20XX年3月30日两次向法院要求“退回补充侦查”，致使在事实已经证明赔偿请求人无罪的情况下，仍被一再延期羁押。直至《刑事诉讼法》规定的程序全部“走完走绝”，黄浦区人民法院即将宣告赔偿请求人无罪时，第二赔偿义务机关才不得不于20XX年4月14日向黄浦区人民法院提出“决定撤回起诉”，“原沪黄检刑诉（20XX）223号起诉书即行作废，”要求法院“予以注销”。20XX年4月15日，黄浦区人民法院作出裁定：准许第二赔偿义务机关撤诉（详见黄浦区人民法院（20XX）黄刑初字第555号《刑事裁定书》）。按照法律规定，既然本案已经撤诉，两赔偿义务机关应当在24小时内释放赔偿请求人。但两赔偿义务机关却仍继续无故拖延，一直拖到4天后的4月19日，才将赔偿请求人“释放”，而且竟然没有履行任何法律手续。至此，无罪的赔偿请求人已被无辜羁押达401天。

一个揭露腐败行为的举报人，在没有任何犯罪事实和证据的情况下，竟被长期羁押达401天之久。这样严重侵害公民人权的事实，竟然发生在以法制化的国际大都市著称的大上海，发生在新修订的《宪法》规定了国家保障公民的人权之后，发生在国家倡导建立“和谐社会”之际，着实令人震惊……此事已经引起了社会各界的强烈关注。而401天的冤狱，更使赔偿请求人身心受到极大的摧残，造成了极为严重的后果――阳光、空气和水，是人类生存的最基本条件。但赔偿请求人在被羁押的401天中，终年晒不到阳光；10多平方米的监室里日常关押20个人左右，最多时竟达27个人，晚上睡在地板上连平卧的位子都没有，只要起来上厕后就再也没有睡下去的地方，室内空气混浊可想而知；每天吃的热水是用铅桶装来的，当然难以保证清洁；洗漱用水一年四季哪怕再寒冷的冬天都是冷水（只有在春节唯一发过一次热水，可以洗一下热水澡）；夏天哪怕39度以上的高温天，监室连电扇都没有……

在这样的生存环境中，年过5旬并患有高血压、糖尿病、心脏病、颈椎炎等多种疾病的赔偿请求人有病得不到合理有效的医疗，尤其是患糖尿病得不到日常必须的控制饮食治疗，身体健康每况愈下。由于监室内病菌交叉感染，赔偿请求人还几次受交叉感染患上疥疮、浓疱疮、湿疹等传染性皮肤病……

冤狱造成的精神上的迫害，更使赔偿请求人整夜失眠，患上严重的神经衰弱症；原先的一头乌发变成满头灰白；体重从80公斤下降至65公斤……现在，赔偿请求人虽已获释，并且经过一个月的休养，但冤狱造成的精神摧残和伤害却远未结束，至今，赔偿请求人仍常常彻夜难眠，更多的是半夜从恶梦中惊醒，再也难以入睡……

冤狱更对赔偿请求人的事业造成极大损害。20XX年，是赔偿请求人新闻从业20周年的日子，赔偿请求人本已准备与中国经济新闻研究所等单位合作，于当年举办“马建明新闻从业20周年暨新闻作品研讨会”的纪念活动，并准备将20年的新闻作品汇集起来，出版一本《谁之过？！――马建明新闻作品集》，但冤狱使这一计划夭折，造成难以弥补的损失；冤狱还造成赔偿请求人与上海经济报社的劳动争议纠纷（即被俞远明非法辞退一案）丧失了诉讼时效，已产生严重的法律后果；同时，冤狱还使赔偿请求的个人信用体系和名誉权受到严重的损害，水、电、煤和通讯等交费因冤狱造成拖欠并为此赔付迟纳金……

冤狱不仅给赔偿请求人本人造成极大的伤害，也给赔偿请求人全家带来难以估量的伤害。赔偿请求人的父母都已是年愈古稀并患有高血压、心脏病等疾病的老人，本在无锡乡下安度晚年，得悉儿子被“刑事拘留”、被“逮捕”的消息后，几次昏厥过去，至今心灵留下难以弥补的创伤；赔偿请求人的妻子，更承受了冤狱给家庭带来的巨大灾难，身心遭到严重伤害，一年多就变老了许多；赔偿请求人的儿子，是上海建平实验学校初三的学生，学习成绩一直在班级中名列前茅，完全可以直升考进建平中学，但冤狱带给他的伤害造成他中考失常，至今进不了重点中学……

综上所述，冤狱对赔偿请求人及其家庭带来了难以弥补的伤害，而所有的伤害完全是由两赔偿义务机关违法行使职权造成的，两赔偿义务机关理应依法履行赔偿义务。为此，赔偿请求人根据《国家赔偿法》第六条第一款，第十条，第十一条，第十五条第（一）、（二）项，第十九条第一、二、三款，第二十六条，第二十七条第（一）项，第三十条等条款的规定，依法提出赔偿申请，请赔偿义务机关在法定的期限内作出赔偿。

上海市黄浦区人民检察院

赔偿请求人：马建明

20XX年5月18日

国家赔偿申请书（四）

赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****。

赔偿义务机关：****县人民政府。

法定代表人：郭建平职务：县长

住所地：**县****镇

请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

事实与理由：

20XX年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，20XX年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾（尹馒头弟弟）、李延宝（尹馒头大舅哥）五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。20XX年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《xxx行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《xxx国家赔偿法》第二条之规定：“ 国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。

现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下：

1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，磴口县政府违法向占地杨五发放土地证

20XX年10月3日，我向磴口县法院起诉沙金苏木苏木长秦杰私自重新划地授意杨五等人侵权抢地。20XX年12月14日磴口县法院判决，“双方所签合同符合当前国家开发政策，应为有效。但四至界限不清，双方应完善合同内容，保持现状，继续履行各自义务，沙金苏木赔偿杨玉林机井损失、开垦地费用10500元。”20XX年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由，向巴盟中级法院上诉。巴盟中级法院于20XX年4月27日裁定，“原判决事实不清，证据不足，发回重审”。20XX年5月18日，磴口县法院重审后裁定，“因所争议的土地所有权和性质有争议，需确认后再行审理，裁定中止。”原因是20XX年3月12日磴口县土地局给沙金苏木土地管理站站长杨五办理了磴国用（20XX）字第A141013号集体土地使用证。

我认为，根据《土地登记规则》第20条规定，“尚未确定土地使用权、所有权的土地，由土地管理部门进行登记造册，不发土地证书”。磴口县土地局给杨五办理磴国用（20XX）字第A141013号集体土地使用证的行为是错误和违法的。这里边不排除土地局向土地局工作人员杨五徇私的可能。

3、在铁的事实面前，磴口县人民政府于20XX年11月15日以磴口县人民政府文件磴政字〔20XX〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》，再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有。

我由于对磴口政府20XX年6月28日作出的磴政地权字〔20XX〕第1号土地权属文件做出了《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地确权决定》不服，先后向巴盟行署申请行政复议，被维持；向磴口县法院提起行政诉讼，被维持；又向巴盟中级法院提起上诉，被维持；我又于20XX年向内蒙古高级人民法院递交了行政申诉状。内蒙古高级人民法院于20XX年6月13日以〔20XX〕内行监字第41号行政判决书，认定磴口县政府的确权决定适用法律错误，判决撤销了临河法院〔20XX〕法行字第12号行政判决，撤销了磴口县政府地权字〔20XX〕第1号土地确权决定，并判决由磴口县政府重新做出具体行政行为。但磴口县政府对高院判决书中提出的司法建议，一直不予理会，迟迟不作出新的行政行为。直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后，磴口县人民政府才于20XX年11月15日以磴口县人民政府文件磴政字〔20XX〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》。但令人匪夷所思的是，磴口县人民政府竟然仅以内蒙古高院行政判决书作为确权的法律依据，就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定。

综上所述，磴口县人民政府在我的案件审理过程中，为了逃避责任，多次滥用职权，违法行政，徇私舞弊，给我造成极大的损害，严重侵害了我的合法权益，磴口县政府对此应承担不可推卸的责任。为此，我要求磴口县人民政府对我的损失承担国家赔偿责任（具体赔偿项目及金额附后）。

**县人民政府

赔偿请求人：***

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