内科住院病历书写范文(优选25篇)
admin内科住院病历书写范文 第1篇
20xx年是充满机遇和挑战的一年，随着新农合报销比例的提高，必将迎来更多的就医患者。思路决定出路，有好的计划才能更好的付诸实施，为了让患者在我科住的舒心，治疗放心，护理贴心，真正做到“以病人为中心，”以优质护理服务为契机，让患者在中医院住感觉优越于西医医院的一些特色诊疗和特色护理，以中西医护理并重发挥专科护理优势为主旨，特制定以下护理工作计划：
一：紧跟医院形式，响应护理部号召，各种资料均用电子版打印，使各种记录更加规范。
二：年初制定本年度业务学习计划，结合科室特点，讲解一些对临床和实际工作有用的知识，列出目录，打出讲稿，安排好时间，装订成册，有计划地学习。
三：抽出一到两名责任心强，业务精，有经验的护士担任责任制，负责所管病房的管理。
四：继续深入开展优质护理服务，总结两年来好的经验，挖掘新的服务项目，使优质护理服务无缝隙，更贴近患者。定期组织讨论，定期发放问卷调查，听取患者的意见和建议，不断改进服务流程。
五：有计划地对常用中西医操作以及本科原有仪器设备性能，操作规范及流程进行培训和考核，对护士考核成绩记录在册，作为年终评先参考。
六：做好基础护理，特别是床单元的管理，减少和杜绝压疮的发生。
七：做好护理安全教育，继续做好患者身份识别制度，防止脑血管，特别是痴呆患者走失，制定防跌倒，防坠床措施，减少护理安全隐患。
八：开展集体健康宣教，每月组织患者及其家属听取健康教育护士讲课，讲解本科常见疾病发生的病因，预防保健，康复锻炼知识，使患者在住院期间能学到一些保健常识。
九：合理分配护士资源，新老搭配，中午和晚上5：00—8：00增派一名护士，实行弹性排班，保证护理安全和护理质量。
十：每月对复杂重病人及时组织护理讨论和护理查房，定期召开公休座谈会，听取患者对治疗，护理，饮食方面的建议，不断改进病房管理工作。
十一：搞好医护配合，做到上传下达，对医院及护理部安排的工作及时组织完成。
十二：继续做好医嘱查对工作，安排两个治疗班，保证用药的及时性和准确性。
十三：奖优罚劣，奖勤罚懒，做到有章可循，规范护士自身行为。
十四：做好医院感染控制工作，加强自我防护，避免交叉感染。
十五：关心护士生活和工作，严以律己，宽以待人，创造团结，和谐的工作氛围。
以上这些是明年工作的方向和重心，相信有医院和护理部的支持，有全科护士的共同努力，相信明年的业务水平和技术水平将上一个新的台阶。
内科住院病历书写范文 第2篇
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病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，优选规范申请书新品门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。大病历书写范文大病历书写范文模板 大病历 入院 病历范文 篇一:大病历书写范文 入院病历 科室: 病区:一姓名:*** 业:学生婚姻:未月24日19:50 病史 陈述者:患者本。
内科住院病历书写范文 第3篇
吴锡坤如玛丽医院
门诊病历书写格式及内容要求
一、门诊病历书写的一般要求
1、 门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
8 、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
9、 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
10、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
二、初诊病历记录要求。
1、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
6、诊断：
(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
7、处理意见：
(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；
(2)、记录所采取的各种治疗措施；
(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；
(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；
(5)、记录向患者交待的重要注意事项。
(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊同期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名；
(2)、术前常规检查齐备；
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余要求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
内科住院病历书写范文 第4篇
第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者保密。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求供给有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当供给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供给。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情景下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历能够是复印件。
内科住院病历书写范文 第5篇
病历书写
1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
扩展资料：
1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
内科住院病历书写范文 第6篇
在院领导护理部的正确领导下，全科护理人员的共同努力，圆满完成本年度护理工作计划，现总结如下：
(1)按市县院要求创建优质护理服务示范病房，制定了切实可行的创建计划及实施方案。
(2)彻底转变护理人员服务理念：组织全科护理人员认真学习优质工程相关资料，召开动员会，进行演讲比赛，开展读书座谈会，写专家讲课感悟，谈优质护理服务活动体会。全科护理人员服务理念得以转变，护理工作由被动变主动，工作热情高涨。
(3)护士内涵提高：主动学习，主动阅读，相互帮助协作，科室形成良好的氛围。注重礼仪，规范操作，规范行为，普通话交班。
(4)护理人员专业理论知识和技术提高：严格三基培训，着重专科知识培训，重视分层培训，使护理人员达到知识技术娴熟并培养了科室骨干力量，真正的和现代化的护理模式接轨。
(5)科室开展护理服务新举措：在原有护理措施的基础上进一步完善，对护理人员提出新的要求。要求对病人做到：三声来有迎声，走有送声，问有答声。四心爱心，细心，耐心，责任心。五满意病人满意，家属满意，社会满意，领导满意，护士满意。
五到位新入院病人带到床边一步到位，一次性盆子痰盂等一次性准备放置到位，病人的私有物品一次性指导规范到位，病人床单元基本设备设置准备交代一次到位，病房环境、探视、安全宣教一次到位。两弄清弄清病人夜间休息的情况、标本留取情况，弄清病人目前状况、今天需要解决的问题。两必须必须熟悉承包病人的八知道，必须每天为病人做一次健康教育(教会：翻身、拍背、咳嗽、咳痰、腹式呼吸与缩唇呼吸、舒利迭的使用的方法)。
两保持保持病房的三化(规范化、秩序化、制度化)、八字(清洁、整齐、舒适、安全)，保持病人三短(胡须、指甲、头发)、六洁(头发、手、足、会阴、皮肤、口腔)、让病人知道为什么要洗手、剪指甲、剃胡须。两记清记清所承包病人的情况，记清每天干了些什么。两不不让病人及家属满院跑，不让病人及家属着急。
两鼓励：鼓励生活自理的病人自我照顾、提升自我形象，鼓励病人提意见。
两敢：敢问病人你今天学会了些什么，敢问病人对我的工作满意吗?
十点：微笑多一点，仪表靓一点，脚步轻一点，嗓门低一点，语言美一点，脑筋活一点，度量大一点，办事勤一点，效率高一点，让病人放心、满意一点。
要求护士晨会普通话交班，要求护士进入病房没有微笑不说话、没有称呼不开口。提高护理人员的内在素养，真正达到提升护士的自我形象!
(6)人性化的管理，彰显人性化的服务：护理工作琐碎而复杂，辛苦而劳累，再加上目前竞争意识增强及社会对护理工作的偏见，无形之中给护士造成了很大的心理压力。作为护士长要多关注护士，了解她的心理动态，发现问题及时给予疏导安慰，让护士感到科室的温暖。
同时护士长努力为护理人员创造公平的平台、宽松的空间、良好的氛围、合理的制度、及时的鼓励。真正做到给她一个平台让她施展才华、给她一个空间让她开拓创新、给她一个支持让她充满力量、给她一个希望让她展望未来。让她们在护理团队中找到自我价值、在护理工作中体会到工作的乐趣，真实的感觉到工作着快乐，快乐着工作。才能确保把爱心、耐心、诚心、责任心撒向病房的各个角落，使优质护理服务永驻长青。
(7)科学合理安排人力资源：打破原始的、传统的排班模式，根据科室的具体情况、现在的护理模式及护理人员状况，科学合理的进行弹性排班，达到护理人力资源不浪费、护理工作无缝隙及给病人提供全责一体化护理服务的目的。我科排班在争取护士满意及护士长满意的情况下，重点抓住四个班次：主班，治疗班，责班，夜班，一点带面。主班负责护理文书及医嘱的执行;治疗班负责治疗室管理：保证各项用物、器械、药物完好备用，保证治疗室整齐、清洁、规范，保证做好病房一线的所有准备工作。
责班实行病人承包到护，我们科划分三个护理组，责任护士兼组长，下设辅责护士，每组分管病人10——16人，承包所分管病人白天所有的护理工作及病房管理，确保病人得到全责一体化的整体护理服务。夜班负责病人夜间所有的护理工作。1——3个月轮换一次。病人减少时采用弹性排班。总之，这样排班既节省了人力资源，又增强了护士的责任心，使各班次环环相扣，护理工作井然有序，同时提高了病人的护理质量，达到病人满意，护士满意。
实行一带一带教、提高教学质量：护生入科进行入科教育，重新树立她们的服务意识，纠正她们的服务理念，鼓励她们的实习信心，强调她们的护士形象。帮助她们尽快融入到科室护理团队中。安排一带一带教老师，这样达到了护生入科有人带，技术操作有人教，理论实践有人讲，服务理念有人传。从而护生得到了严格的带教、严格的把关，杜绝了实习生发生医疗差错事故的风险，提高了护生实习质量，使护生能圆满完成实习任务，从而为护理事业培养合格的接班人。
节支增收，加强物品管理：对一次性物品实行量化管理，入出有统计，使用有计费;贵重仪器注意检修保养，延长寿命，提高使用率，增加效益。
好人好事层出不穷：长年加班加点的：孙xx、张xx、吴xx、赵xx、姚xx、徐xx、李xx。业务骨干：xx、xx、xx、xx。病人最满意的护士：xx。经常为病人买饭、送衣服、买拖鞋、帮助缴款的护士：xx等等。
尽管取得很多成绩，但还有很多不足。
内科住院病历书写范文 第7篇
【内容与要求】
1.院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文字要精练。
2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。
3.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。
4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续的时间。
5.现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同。
6.身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。
（1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。
（2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安排。
若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。
若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。
若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。
7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类）、外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量）药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。
8．个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历）
9．体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。
10．专科情况：根据专科需要记录。
11．辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。
12．初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。
13．签名：由书写入院记录的医师签名。
【格式】
姓名 出生地
性别 民 族
年龄 职 业
婚姻 住 址
入院时间 记录日期
病史陈述者
现病史
既往史
个人史 月经史 婚姻生育史
家族史
体格检查
专科情况
与本病有关的辅助检查结果
入院诊断：
医师签名：×××
【示例】
姓名：陈×× 出生地：湖南长沙
性别：男 民 族：汉
年龄：２３岁 职 业：工人
婚姻：未婚
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼
入院时间：
病史陈述者：患者本人
主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。
现病史：
患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml，无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。
既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。
个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒，每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。
家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均体健，无其他特殊病史。
体查：T
外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）。
门诊化验结果：
血常规：Hb
BT及CT：BT30″，CT 2′3″。
尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。
入院诊断：急性化脓性阑尾炎
医师签名：杨某某
来自：昵称713141>《病历范文》
推一荐：发原创得奖金，“原创奖励计划”来了！
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徐浦中医院 内科 2017-X-X 主诉：停经38天 现病史：lmp： 停经38天 自测尿液妊娠实验（+） 既往史：体健 过敏史：未发现 月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经： 婚育史：已婚 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂
，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及 初步诊断：早孕 处置： （1）B超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血随诊 签章：签名:XXX
门诊病历书写留意事项
1、门诊病历书写应及时，记载应细致、分明
。门诊病历首页基本
全面，病历记载用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写，字迹要分明
、不涂改。如有药物过敏，须标明。无药物过敏，写“未发现”。 2、主诉内容是主要病症和体征，长篇大论、规范
。 3、重要的或本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。现代病史内容要完好、规范
。复诊病人可连续写（可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”，需写上病情变化和体魄检查）。育龄妇女必需问末次月经。
1、现病史主要书写什么？ 【答】起病状况
、主要的病症和特性、病情的展开
与演化、随同
病症、诊疗经过。
2、病史记载需求填写哪些内容？ 【答】需求记载的内容很多，医生最关注的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体魄检查、化验检查、特殊检查。
3、病历书写的重要性有哪些？ 【答】①是正确诊断疾病和决议治疗计划
所不可缺乏的重要依据
，也是临床医师必需控制的基本
功。 ②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，权衡医疗水平
的重要资料
； ③是中止
临床科研和临床医学教育的重要资料
； ④是病人的安康档案，也是预防保健事业的原始资料
； ⑤是处置医疗纠葛、审定伤残等的重要法律依据
内科住院病历书写范文 第9篇
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：
一、病历保存管理
1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写
医师按照^v^《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
三、病历归档管理
1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。
3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订
病历，并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。
四、病历查阅管理
1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。
五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定继承人或者其代理人。
3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;
4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；
5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:
（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（2）经办人本人有效身份证明；
（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病
历后，再对新完成部分进行复印。
10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。
11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。
六、病历的封存与启封
1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的`情景下，对病历共同进行确认，签封。
2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
3、医教科负责封存病历的保管。
4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。
七、病历质量管理
1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。
2、病历质量必须贴合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。
3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。
八、法律职责出现下列情景者，当事人承担全部法律职责：
1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者保密权者；
2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；
3、抢夺病历者；
4、遗失病历者。
九、本制度按下发文件日期执行。
内科住院病历书写范文 第10篇
呼吸内科自我鉴定
在内科这两个多月中，在带教老师的悉心与耐心带教下，我学到了许多在课堂上不曾懂得的东西。在实习的日子中，我了解到收治病人的一般过程：如测量生命体征;询问病人病史、过敏史等，认真写好护理记录，同时观察病人的病容，配合老师的指导，了解抗生素对各种消化系统的基本应用。
在实习过程中，本人严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，全心全意为患者着想。同时坐到了理解家属，正确处理好护患关系，能做好解释与安慰工作，多说“对不起”，是家属也理解护士的工作，减少不必要的误会或过激行为的发生。
心内科以高血压并心律失常、冠心病及心力衰竭多见，在老师的带教下，我基本掌握了一些常见病的护理及基本操;微笑迎接新病人并做好入院评估;严密监测生命体征并规范记录;正确采集血、尿标本;积极配合医生治疗;严格执行三查七对;认真执行静脉输液……在工作的同时我也不断的认真学习和总结经验，能勤于、善于观察患者病情，从而及时地掌握病情变化，作出准确判断。这段日子，虽然时间不长，但是我接触到了很多以前不了解的专科知识和技能，重新拾起了很多操作技术，例如无菌原则，氧气的应用，以及抢救车的五定等。
总之我觉得在这段实习的日子里，我学到了很多，虽然我还只是学生，也许我的能力有限，但是我用我的努力充实我的知识与技能，希望能用我的微笑送走病人健康的离去，渴望在学习中成。这只是实习之初，是一个挑战，也是一种机遇。我一定要把学到的知识应用到下一实习科室，并牢记老师的教诲，不断地学习进步。同时，我要感谢本科室的患者，他们很配合的让我做治疗，俗话说，病人就是老师。希望下一站，一切顺利。
本人通过半年多的护理工作实习,在带教老师的悉心指导与耐心带教下, 认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，通过学习使我意识到，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，理论水平与实践水平有了一定提高, 在实习过程中,本人严格遵守医院规章制度,认真履行实习护士职责,严格要求自己,尊敬师长,团结同学,关心病人,不迟到,不早退,踏实工作,努力做到护理工作规范化,技能服务优质化,基础护理灵活化,爱心活动经常化,将理论与实践相结合,并做到理论学习有计划,有重点,护理工作有措施,有记录,实习期间,始终以”爱心,细心,耐心”为基本,努力做到”眼勤,手勤,脚勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意为患都提供优质服务,树立了良好的`医德医风. 在各科室的实习工作中，能规范书写各类护理文书，及时完成交接-班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行…………内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作(记上具体操作)，严格执行三查七对，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识，通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解. 通过半年多的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努 力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务.
内科住院病历书写范文 第11篇
20xx神经内科护理工作将环绕医院的进展规划，要以抓好护理质量为核心，本着以病人为中心，以服务、质量、安全为工作重点的服务理念，以提升职业素养、优化护理服务为主题，提升服务水平，持续改进护理质量，创新治理方式，别断提高社会中意度。
一、加强护理安全治理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。
1、别断强化护理安全教育，将工作中的别安全因素及时提醒，并提出整改措施，以院内、外护理差错为实例讨论借鉴，使护理人员充分认识差错因素、新事情、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。
2、将各项规章制度降实到实处，定期和别定期检查，监督到位。
3、加强重点环节的风险治理，如夜班、中班、节假日等。减少交接班的频次，减少工作中的漏洞，合理搭配年轻护士和老护士值班，并且注意培养护士独立值班时的慎独精神。
4、加强重点治理：如危重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道治理以及病人潜在风险的评估等。
5、加强重点病人的护理：如危重病人、老年病人，在早会或交接班时对上述病人做为交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险作出评估，达成共识，引起各班的重视。
6、对重点职员的治理：如实习护士、轮转护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确惟独在带教老师的指导或监督下才干对病人实施护理。并且指定有临床经验、责任心强具有护士资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。
7、进一步规范护理文书书写，减少安全隐患。重视现时期护理文书存在咨询题，记录要客观、真实、准确、及时完整，幸免别规范的书写，如错字、涂改别清、前后矛盾、与大夫记录别统一等，使护理文书标准化和规范化。
8、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作，如输血、输液反应、特殊液体、药物渗漏、突发停电等，都要做回忆性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人中意度，幸免护理纠纷。
1、责任护士真诚接待病人，把病人送到床前，主动做入出院病人健康宣教。
2、加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念，并于周二基础护理日加上健康宣教日，各个班次随时做好教育指导及安全防范措施。
3、建立健康教育处方，发放护患联系卡，每日联系。
内科住院病历书写范文 第12篇
呼吸内科护理病例2
护理病例
xxx xx床 男性 81岁
诊断：1，慢性阻塞性肺病急性加重期
2，高血压，3级极高危
3，腔隙性脑梗塞
病情概述：
主诉：患者因“反复咳嗽，气促，加重伴头昏1周”
现病史：入院前10年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状。以咳出白色泡沫痰为主，以后秋冬季节，季节变换时期加重，间断治疗，伴气促，以活动后明显。1周前，患者因受凉后，上诉症状复发加重，伴头昏，无头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状，患者无发热、畏寒、寒颤、无咯血、胸闷、胸痛症状。为求诊治入我院。患者患病以来，精神、食欲、睡眠尚可，体重无明显变化，大小便无明显异常。 既往史：否认“肝炎”、“结核”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认糖尿病、冠心病史，预防接种史不详。既往“高血压”8+年。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区，偶吸烟饮酒，无不良嗜好。适龄结婚，育有一子女，身体康健。
家族史：否认家中有类似疾病，否认家中有遗传疾病。
体格检查：T:度，P:92次/分，R:20次/分，BP:98/86。发育好，
营养中等，神志清楚，精神欠佳，语晰，对答扣题。
存在的护理问题及措施：
1、气体交换受损：与气道阻塞、气道炎症、支气管痉挛、通气不足、呼吸肌疲劳，分泌物过多，肺泡呼吸面积减少有关
护理措施：
（1）休息与活动，采取舒适体位，视病情安排适量活动
（2）病情观察，观察咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况
（3）氧疗护理：遵医嘱给予氧疗。鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min每天持续15小时以上。
（4）呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸，膈式或腹式呼吸。
2、清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠，气道湿度减低和无效咳嗽有关。
护理措施：（1）指导病人多饮水，湿化气道，达到稀释痰液的目的。
（2）药物雾化吸入。
（3）用药护理：遵医嘱使用止咳、祛痰药物。
3、睡眠障碍：与心累气促夜间咳嗽咳痰，影响睡眠质量有关 护理措施：（1）指导病人就寝前咳嗽排痰有利于病人睡眠
（ 2）保持病房环境安静，治疗、护理动作轻拿轻放，减少噪音
（3）睡眠障碍严重时，遵医嘱保证病人的精力和睡眠质量
4、营养失调：低于机体需要量 与食欲降低，摄入减少，腹胀，呼吸困难，痰液增多有关
护理措施：
（1）改善病人饮食结构，少量多餐，饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主
（2）机体消耗增多，告知病人摄取足够饮食保证热量 ，能吃则吃
（3）遵医嘱用药，改善胃口、增进食欲
（4）家属用心搭配饮食，按照病人喜好选择合适的饮食
5、活动无耐力：与疲劳，呼吸困难，氧供与氧耗失衡有关。
护理措施：（1）根据病人病情制定个体化锻炼计划，合理休息，适度运动。
（2）瞩患者卧床休息，坚持氧疗，防止二氧化碳潴留，改善气促，减少氧耗。
（3）高蛋白高维生素饮食，保证足够热量
6、潜在并发症：感染性休克、低氧血症、中毒性肠麻痹，高血压急症。
护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况；
(2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷；
(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理。
7、焦虑：与健康状况的改变、病情危重有关
护理措施：(1)关心体贴病人。
(2)与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药，减轻症状增强战胜疾病的'信心。
8、疼痛：头痛 与血压升高有关
护理措施：减少引起或加重头痛的因素：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位的动作要慢。
9、有受伤的危险：与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。
护理措施：（1）避免受伤：定时测量血压及时记录，有与头晕、视力模糊、意识改变等症状时，应嘱病人卧床休息。
（2）直立性低血压的预防和处理。遵医嘱用药，告知病人避免久站。
10、知识缺乏：与病员及家属缺乏疾病相关知识有关
护理措施：
（1）讲解慢性阻塞性肺部疾病、高血压，腔隙性脑梗塞的相关知识， 耐心解释家属及患者的提问
（2）讲解治疗和护理，讲解静脉用药、口服用药的作用，鼓励病人参与护理治疗， 强调吸氧、按时服药的重要性
内科住院病历书写范文 第13篇
我科本着“病人至上，真诚奉献;以人为本，开拓创新。”办院宗旨，并率先开展了“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动。圆满的完成年初制定的任务目标。现就20xx年护理工作总结如下：
一、20xx年心内科护理管理目标完成情况如下：
20xx年到目前为止基本完成年初制定的任务指标，并率先开展了“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动，大大提高护理人员的服务意识，使护理质量有了进一步的提升，为开展空姐式示范岗奠定了基础。在介入诊疗方面，急诊冠状动脉成形术和支架置入术的开展，为更好的挽救患者的生命开放了绿色的通道。独立完成冠状动脉成形术和支架置入术，成功的为2名三支血管病变的患者置入了支架，开创了又一个里程碑。单腔和双腔起搏器的独立完成又一次开创了先河，除颤起搏器及三腔起搏器的临床应用都使我们的护理上了一个新台阶。护理人员至目前完成5篇论文，均发表于省级以上期刊。年初制定的护理目标中绝大部分均达标，但在护理人员培训、护理安全意识等方面还需继续努力。
二、具体实施细则
(一)以制度为标尺，用人文做基础。
科室的各项制度明确，利用护理例会加强学习，并监督落实。同时规范了流程，让每位护理人员针对相应流程提出合理化建议，更好的应用于临床。在我科率先开展的“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动中，护理人员各抒己见，很快使工作步入正轨。我科向来本着用制度来约束人，用情感来激励人，用氛围来感染人的原则。让每一位护理人员做到有章可循，快乐工作，快乐生活。在人员短缺的情况下，顺利完成各项任务。认真落实护理人员对各种制度知晓率，保证100%知晓。
(二)以提高护理质量中重心，争创病人信得过科室。
1、在提高护理质量方面
(1)充分调动每位护理人员的意识，加强护理质量相关方面学习，发挥了科室质量小组的作用，坚持每周考核二次，不定时考核的原则。发现问题及时整改，使今年护理质量有了很大的提高。
(2)护士长充分利用了“五查房”、节假日查房，及时发现问题及时给予解决，并制定有效的改进措施，持续改进。如在同一问题上连续两次出错，加大考核扣分，并与奖金挂钩。
(3)认真学习每月护理部和科室检查中出现的问题，查找原因，规范流程，落实改进，跟踪评价。
(4)落实了激励机制，在每个月的质量检查中，问题少或没问题者奖金中适当给予奖励，问题多者或不按原则办事者给予罚款。
(5)充分听取每位护理人员的意见建议，在护理质量方面护理人员能踊跃提出合理化建议，充分体现了人性化管理。
2、强化了护理安全，为护理质量建立了保障。
(1)组织护理人员认真学习相关知识，护士长带头学习相关的法律法规知识，把工作做细做扎实。
(2)加强平时考核，遇到隐患，集中讨论分析，制定相应措施，以确保护理安全。每月的三基考核中均要有相关内容，以提高安全意识。
(3)树立多年来的传统，严格执行相关制度，对新入科的同志进行教育，共同分析学习以前的案例，激发了每位人员的安全意识。但个别护理人员安全意识仍待提高。
(三)建立合理的培训，从思想上到行动上努力落实，使护理人员有了很大的进步。
1、落实业务能力培训
(1)认真制定了培训计划，针对不同人员量身制定培训计划，坚持落实到位。形成专科护士培训的流程，在原有专科护士的基础上今年培训了3名护理人员，使之成为科室骨干。
(2)认真落实了每月“三基”理论的学习与考核，落实专科技能培训与考核，达到预定目标，不仅强化了理论知识，还加强了动手能力。针对病人反映个别护理人员静脉输液穿刺一次成功率低，开展了互帮互助组，经验传授组等，先后在24小时动态心电图的佩戴、心电图描记等方面有了很大的进步。
(3)坚持每月业务查房，有针对性的查。坚持每周业务学习一次，认真落实晨会提问。根据科室新业务、新技术的开展，制定学习计划，并认真落实。
2、构建合理梯队，打造优秀团队。
(1)今年培养专科护士3名。根据职称和能力，为其制定了相应的学习计划，指定其参与科室的管理、业务培训等活动，逐步培养成为一名合格的专科护士。根据科室的需求培养了CCU护士1名。采取送出去学习和院内学习的原则。
(2)利用传帮带的优良传统，一帮一的方式对新入科的护理人员从科室氛围，到技能操作，到言行规范进行帮带培训，使新护理人员很快进入角色，融入这个集体。科室氛围团结，人际关系好。工作中时时处处涌现出互帮互助的景象，集体荣誉感强烈。
(四)加强科室文化建设，使科室具有凝聚力
只有当科室成为员工发挥能力的舞台，才能使员工充分展现自己的聪明才智。本着这个理念我们挖掘各位员工优势，发现其优点，充分利用，摈弃其不足。使他们的才能得到发挥，找到了归属感。在今年开展的“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动，充分发扬团队精神，树立以科为荣，以院为荣的思想，为患者提供周到，热情的服务，把病人当成是自己的亲戚和朋友。在思想上，每位护理人员均能应用换位思考的原理，以病人为中心，以优质服务的标准要求自己，充分发挥每位年青人的能动性，进取性，学习先进事迹，先进人物，注重小节，不断提升服务。科室每月征求护理人员意见，定时召开座谈会，听取病人的意见和建议。科室领导不断加强自身学习，严格要求自己，起到表率作用。到目前收到感谢信15封，锦旗9面，全年满意度不断提高，电话随访无一例投诉的。
(五)不断提高服务能力，满足患者的需求
1、开展了“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动，“护士长直通车”，并筹备开展“空姐式示范岗”。
2、注重细节，完善各项护理，落实无缝隙护理。牢固树立“细微之处见真情”的思想，遵循以人为本的原则，服务于病人开口前。
3、逐步提高每位护理人员的沟通能力，通过沟通好的同志现身说法，学习相关内容等来提高。今年分别选派3人做基础护理和健康宣教，收到良好的效果。
(六)落实教学工作，加强新业务新技术的开展
1、配合开展新业务、新技术有：
(1)急诊冠状动脉成形术和支架置入术的护理;
(2)经桡动脉支架置入术;
(3)开展了“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动;
(4)除颤起搏器及三腔起搏器的护理。
2、配合完成科研两项：
(1)科室的一项，待鉴定。
(2)护理二项《开展空姐式护理示范岗对提高护理服务的探索》和《温开水在留置导尿的男性患者尿道口护理中的观察》
3、落实教学工作，专人负责，护生进入科室，进行入科、出科考核。平时不定时考核，每位学生能扎扎实实的学到东西，全面掌握了心内科的相关知识。并因人施教，不断加强带教老师的能力，让每一位学生都能学到知识。1-11月份为56名学生提供了学习的氛围。并能因人施教，限度的让他们吸收知识。
4、论文，全年论文发表篇数5篇。
(七)其他
在物资保管，仪器维护方面，能定期清点，无浪费。加强仪器的维护，定时检查，保养。降低消耗，不断提高经济效益。加强计划生育工作，做好女工工作，继续保持包头市巾帼文明示范岗的光荣称号。坚持卫生大清扫工作，保证了每月两次。坚持每日清扫，随时清扫，保持病房清洁、卫生。
(八)整改措施
1、在护理人员培训方面
(1)鼓励学习，通过参加自学考试，成人教育等，拓宽知识面。同时科室要创建学习氛围，使其投身其中。
(2)加强考核，利用晨会提问，平时抽查，进行考核。
(3)加强每位护理人员的“三基”理论和技术的培训，并和年终的干部考核和奖金挂钩，使她们有紧迫感。
2、在护理安全意识方面
(1)加强学习相关法律法规知识，从思想上重视，态度上端正，行动上准确。
(2)加强相应案例学习，从中吸取教训，引以为鉴。
(3)从入科开始有计划的进行培训，做的好的进行现身说法。
(4)培养敏锐的观察能力，及时发现隐患。
3、在服务方面
(1)加强主动服务意识，不断提高护理人员素质;
(2)继续落实人性化服务措施，加强沟通能力，应用换位思考，不断提高护理人员的服务能力
(3)把自己当作病人在医院的亲人和朋友。
(4)护士长深入病人中了解病人最需要解决问题，及时解决，护士长每周进行1次满意度调查，并把存在问题及时解决，及时反馈。
(5)坚持出院病人随访，落实到班次。【篇二】
为了切实落实^v^开展的“优质护理服务示范工程”活动，在院领导、护理部等的精心指导下、科主任的支持及帮助下，眼科也积极成为“优质护理服务”示范病区，开展优质护理服务，现将总结如下：
(一)组织学习了优质护理服务相关文件内容，，提高护理人员思想认识，转变服务观念
先后组织学习了《住院患者基础护理服务项目(试行)》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》、^v^及医院《优质护理服务示范工程活动实施方案》及《护士礼仪、用语规范》，并在科内进行了抽问及考试，科室根据医院《活动方案》制定了《眼科优质护理服务活动方案》。对照标准，查找不足并进行了积极的整改。
(二)结合实际，优化了排班模式，实施责任制整体护理
为了给患者提供全程优质护理服务，眼科在护理部的指导下实行APN排班模式，在兼顾临床需要和护士意愿的情况下实行弹性排班，减少了交接班次数，实施责任分组包干制，协助医师实施诊疗计划，密切观察病情，及时与医师沟通，组长为高年资主管护师，并配有护师、护士及助理护士，组长根据患者病情、护理难度和技术要求对护士进行了合理分工，分层级管理，体现了能级，成员间有明确分工、合作，护士长经常督查护理人员对各项护理工作的执行情况。
(三)加强绩效考核，提高积极性
为了充分调动全体护理人员的积极性，科室质控组成员讨论修订了绩效工资量化分配方案，提高了各班岗位系数，根据考核方案中护理工作量、护理质量、患者满意度等要素对护理人员进行综合考核，使护理人员积极性有所提高，服务更加主动、热情。
(四)增添服务设施，营造家的氛围
在医院的大力支持下，改善了病人住院环境，在病房内增添风扇、空调、电视、微波炉，便民袋及白求恩健康书屋等，使病人住院像在家一样舒适方便。在厕所及过道安装扶手，放置防跌倒等警示标示，保障住院病人安全。
(五)结合实际，简化书写，临“床”时间增加
结合专科特点，继续实施了表格式护理文写，医生有的记录护理人员不再书写，把时间还给了护理人员，把护理人员还给了病人，增加了为病人床旁服务及交流的时间，减少了病人的呼唤次数，及时了解并满足病人的所需，解决病人存在的各种护理问题。病人对自己所患疾病及检查的相关知识更加了解，更加配合治疗。
(六)加强安全管理，强化质量意识
眼科护理人员深知医疗质量安全的重要性，努力加强护理安全工作，抢救药械做到了“四定、三无、二及时、一专”，抢救药械完好率达100%。对所有病人佩戴腕带以及病房潜在的安全隐患进行标识、张贴、口头宣传、交待各种注意事项，从而杜绝了各种不必要的安全隐患及医疗纠纷的发生。科室质控组成员每周进行一次质控检查，每周进行一次护理质量周讲评，每周护士长同科主任查房一次，积极做好医护沟通。每月开展护理质量持续改进活动，对科室护理存在的问题重点整改。在病人较多的时候，正班增加一个辅助班，中班及上夜班增加一个加强班，缓解护理人员工作压力，避免工作忙乱，及时满足病人需要。
(七)加强技术练兵，提高了服务水平
加强了基础知识及专科知识培训以及沟通技巧的培训，规范操作行为，每月进行了操作考试和业务讲座，使护理人员的理论水平和操作技术水平得到进一步的提高，核心制度得到有效落实。
(八)广泛征求意见，切实改进工作
开展优质护理服务活动以来，科室每月对活动情况进行小结，查找活动中存在的问题，进行原因分析，提出整改措施。半个月召开一次工休会，对患者及家属广泛征求意见建议，了解患者的感受，及时解答，加强与患者的沟通。科室对质量好、服务好的护理人员给予表扬和奖励，对服务遭到投诉的及时查处并积极整改，不断的改进了工作，护士长坚持每天数次不定期巡视病房，了解病人的需要，意见及建议，及时改进工作。
(九)护患关系和谐(“三严三实”专题教育总结汇报)
短短大半年时间，眼科在护理部及大科护士长的精心指导下，不懈努力，优质护理服务工作取得了显著成效。把开展优质服务作为提高护理质量，改善患者体验，提升医院整体水平为突破口，护理人员的服务意识明显增强，护理质量不断提高，病人满意度提高，护患关系和谐。
存在的不足：
(1)低年资护理人员的沟通技能不足。
(2)部分工作人员观念未完全转变，未做到主动服务及感动服务。
(3)医院环境有待改善。
原因分析：
(1)对低年资护理人员的沟通技能培训力度不够。
(2)部分工作人员对此活动认识不够。
(3)环境条件差
整改措施：
(1)加强低年资护理人员沟通技能培训，努力提高沟通交流的能力和解决问题的能力。
(2)加强思想教育，转变观念，把被动服务变为主动服务、感动服务，提高患者的满意度，提高患者的住院体验。
(3)尽可能改善现有的住院环境，为患者提高一个舒适、安全的住院环境。【篇三】
“勇于创新，改善无限”;XX年护理部密切围绕医院工作中心开展工作，力求在实践中完善，在完善中实践，循序渐进，把握规律性，富于创造性，创建优质、卓越的护理服务品牌;紧跟医院腾飞、跨越的发展势头，做到与时俱进;护理部现将全年工作总结
一、贯彻“管理有理、管理有情、管理有度、管理从严”的管理原则，通过多层面、多渠道、多形式、人性化的沟通模式，营造和谐、创新，富有激情的工作氛围。
实施__小时不间断管理，护理部正、副主任周六、周日对全院各科室进行护理查房，其它工作人员周一至周五值班到晚_点，在迎接^v^、卫生厅反商业贿赂专业治理及医院管理年检查期间，每晚安排_名护理部人员在急诊科协助指导_天;每晚安排_名护士长在_：__—_：__时段进行全院性质的夜查房;实施护士长月报表制度(内容：护理纠纷件/月、护理差错件/月等)，杜绝差错事故，确保信息畅通。
整体护理分组，在全院全面开展，从亲切热情的入院指导到清晰明了的健康教育，责任明确，落实到人，服务到位，使病人真正体会到自己的“中心”位置和整体护理的好处，广大患者对此称赞有佳，真正做到了用技术吸引患者，用服务留住患者。
以监控整体护理措施落实情况，促进质量持续改进为目标，成立护理质量监控组(共分为_组，护理文件组、病房管理组、整体护理组、感染监控组、技术操作监控组)，将各项检查指标量化，每月组织全面、细致的护理质量检查，细化到供应室器械的刷洗质量达标;将检查结果进行排序，在护士长例会上给予通报前、后各_名科室名单，达到了激励护士长的管理水平，增强科室团队凝聚力的效果。
全院护理查房示范，由心胸外病房、心内二病房示范执行，以点带面，全院铺开，各科室每月进行一次护理查房，由护士长主持，有效地纠正了临床“重操作轻沟通”“只有沟通形式，没有沟通实效”，提高护理人员临床技术水平，以个体高质量促进整体质量的提高。
为确保护理工作安全、协调地进行，确保满足患者的服务需求，对于一些工作量大、重患多的科室护理部要求夜间增加双班或断班，制定了各个护理单元人力配置原则，合理调配护理人力资源，发挥的效能。
准确的了解临床科室对于护理工作的需求，及时弥补不足，提升服务水准;__月初护理部组织召开外科系全体护士长协调会，规范术前准备工作，提高手术室接台效率;_月__日晚，到夜间护理组进行调研规范工作流程，提升工作质量。给予全院各科室主任、护士长、全体护理人员、病人发放了对此进行了专题报道。
夜间护理组负责全院临床科室夜间及节假日的入院病人、急诊陪检护送。如：胸透、ct、化验、b超等辅助检查，为住院病人夜间节假日取送化验标本，取送药品、血制品等工作，平均日间(节假日)工作量为___-___次，夜间为
___次左右，铃响就是命令，病房随叫随到，为临床护理工作提供了直接支持作用，把时间还给护士、把护士还给患者，服务于患者，真正实现“一站到位”的服务，“无缝无隙”的流程。
以“打造温馨穿刺月，春风抚面暖人心”为主题参与到医院____春风行动中，并向全院护理人员发放了此次活动的倡议书，号召四院护理人以积极姿态，抓住机遇，迎接挑战，全面提升护理服务质量。
(1)贯彻“高标准，精细化，零缺陷”的质量标准;护理人员为病人静脉穿刺时，要求达到一针见血，做到治疗前有呼声，操作后有温暖声，各项操作准确无误，把病人的痛苦降低到最小。
(2)“不仅要关心患者的病情，更关心患者的心情”，在原有“全程无缝无隙人性”就诊服务基础上，实现“一医一患”的门诊管理模式，分导诊护士主动热情地为患者进行疾病的健康宣教，缓解患者在候诊过程中的烦躁情绪，提高患者的有效就诊率。
(3)充分尊重患者的隐私权、知情权、选择权，对于新入院的病人责任护士在__分钟内到病人床前，做自我介绍及入院宣教，推行护士长征询意见制度，护士长在病人入院__分钟内看望病人;每日晨间护理时间护士长还会为患者提供医疗收费等相关内容的咨询解疑，把个性化的护患沟通服务做到实处。
(4)“以人为本，以患为尊”，细节服务，用心感受;唱好“被子、褥子、枕头”服务工作三部曲，全院各病房绝对保证住院患者所用的被子、褥子、枕头保持干净、舒适，改变以前固定时间更换，改为随时、随地、随人进行更换;加强全院各科室洗漱间、卫生间的卫生工作，要求做到无味、清洁、无渍，为患者营造清爽、整洁、温馨的住院环境。
(5)“满足患者的隐含需求”;病房设立“温馨提示卡”每日挂在病人的床头，包括负责护士、医生，当日的一切治疗用药，药物作用，所需做的检查，注意事项，以及当日的健康宣教内容，做到服务态度到位，舒适服务到位。
通过近一年凝铸四院护理人心血与智慧的人性化、特色性、感动服务已受到患者及家属的一致好评，亲身体验胜过任何的广告推荐，“真正地让患者在微笑中感受真诚，让患者在微笑中得到实惠”，护理服务实现了以已之小促医院之大，产生了良好的社会效益。
三、主动学习，持续创新，目标明确的培训与考核，建立共同愿景打造学习型团队。
坚持终身学习、全员学习、全过程学习、团体学习的理念，使个人目标与组织目标相一致，及时跟进医院的前进步伐，实现医院与护理工作的共同发展。
于_月初，对全院合同制护士进行基础理论、基本知识、基本技能的再强化培训，特别是针对护理技能及__项技术操作的考核;要求项项达标、人人过关，使之完全能够胜任危重症患者的监护和抢救工作。_月__日、__日，利用两天休息日对全院_批合同护士共计__人，协同人事科对上述人员进行了护理技能定期考核。
于_月中旬开始，护理部分两批次对全院护理人员进行了核心制度强化培训及护理技能现场实践操作(内容：静脉输液、吸氧、cpr)，分批次利用中午休息时间，对全院护士长及护理人员进行了以打击非法行医专项行动工作检查内容及医院管理年工作目标及相关指标内容为主题进行了笔试考核。_月__日分别对全院各级共___名护理人员进行了，层级内容不同的“三基三严”理论考核，对于成绩不合者护理部给予为期一周的强化培训。
_月__日，护理部主任以护理差错事故防范措施与案例分析为专题为全院护理人员用案例讲授的形式，使全体护士从中得到警示，提升护理人员的自律意识。针对各病区护理文件书写过程式中出现的不规范，不准确等问题，于__月_日胸外科护士长进行了危、重症病人抢救监护及重护单书写要点为主题的讲座，使我院的护理文件书写更加的科学化、专业化、规范化、标准化，保障护理安全。
为了有效地提高护理人员的沟通能力和掌握沟通艺术，提升医院在患者心目中的美誉度。于_月初对全院护理人员进行了主动服务意识、沟通技巧的理论学习及礼仪培训，__月__日，护理部主任以护患沟通的技巧与案例分析为专题，从日常的护理服务中选取多个常用、经典沟通案例，用讲授的方式潜移默化地启发每一位护理人员，引导她们科学、有效地与患者进行沟通。为规范社区护理工作，分别对沙曼等_个社区__名护理人员进行了为期两周，卓有成效的素质培训;__月份护理部整体护理检查组深入__个病区查房，分别与___多位病人及家属进行了访谈，广泛听取病人对医院护理工作的意见、建议。这次检查结果表明，大多数病区护患沟通质量过硬，特别是有的病区开展得颇有成效。
培养护士长理性思考、科研能力，_月初组织全院护士长参加了由某省协和医院资深专家给予为期_天的护理人文综合综质培训班的学习，及哈尔滨市卫生学校校长给予的阳光性格的培养及思维模式的培训。于__中旬聘请在护理科研领域赋有造诣及声望的哈医科大学护理学院赵秋丽副院长，给全院护理人员进行了以护理科研选题与论文撰写为专题的讲座，经过此次培训护理人员反响良好，对于护理科研如何选题、立题等方面有了深刻的理解与认识，对我院护理科研的发展起到了积极的推进作用。
四、展示才华，激发潜能，构筑实现自我价值的平台。
_月__日，我院纪念“”国际护士节表彰大会暨汇报演出在图书馆会议室隆重召开。校领导、院党政领导班子、全体护士长及各科护士代表共___余人参加了本次大会。院领导在大会上宣布了荣获哈医大四院“十佳护士长”、“十佳护士”称号人员名单及在护理技能大赛中获得cpr、密闭式静脉输液护理技能一、二、三等奖的人员名单，并相继进行了新护士授帽仪式及获奖选手的技能表演……
以积极的姿态参与由哈尔滨电视台医疗档案节目组主办的“超极护士”大赛，我院共选派__名优秀选手参加此次大赛，经过_月_____日为期_天的初赛，从__家参赛医院共___名选手中选取__名优秀选手进入初赛，我院共有_名选手入围，其中，初赛共发有__块直接晋级牌，我院共获得_块(关琳瑶、刘爽、常子楠、贡布);复赛有_块直接晋级牌，我院获得_块(关琳瑶、刘爽)，决赛我院刘爽进入前_强;此次大赛我院代表队以优雅、卓然的职业风采，娴熟、精准的技能手法获得团体技能操作总分第一名的称号。
在今年的医科大学运动会四院代表检阅方阵英姿飒爽的风彩博得了大会嘉宾的一致称赞，__名参于其中的护理人员用博发、奋进的姿态展示出四院人自强不息、勇于探索的精神风貌。
精彩的背后蕴含着是院党政领导班子对于护理工作的一贯支持与关注，为护理人员发掘自我，展示自我，超越自我构铸了的平台。
五、护理教学，教与学，相互依存，共同成长，走向成熟。
去年的此时，对于我院的实习带教工作，绝大部分护校及护生是抱着一种观望的态度来对待，省卫生学校分配了_个班次的护生来我院实习，好多护生都想选择其它医院实习，有的甚至是含着眼泪来到我院，经过了_个月的实习之后，她们是满面笑靥，踏着自信的步伐走入工作岗位，反馈我院带教工作认真、负责、护生动手能力强，能够很快适应临床工作。
今年来我院实习的护生共计___人，其中大专层次的护生__人，中专层次的护生___人，来我院实习的学校有省卫校、省第二卫校、市卫校、农恳卫校、大庆职工学院、医科大学附属职业高中、阿城市卫校，人数比去年增长了__，另外省内_家合作医院共选派__名护理骨干来我院参观、进修学习。
在教学管理方面，健全完善了“请假制度”、“首诊首问制度”、“带教教师守则”、“实习护生守则”等一系列规章制度。护生临床实习教学及管理工作由护理教学委员会统一负责，带教老师在教学及管理工作中必须严格执行：护理部—带教老师—护理学生管理体制，一对一的带教模式。
本着对病患负责、对护生负责的态度，在护生进入科室实习之前，给予她们为期_天的岗前培训，内容包括医院的规章制度、岗位职责、职场礼仪、医院文化等方面。每季度组织由实习护生主持的护理查房，为学生提供广阔的思考空间;注重实习效果的有效反馈，制订《实习反馈调查表》以不计名的形式发放给护生填写，一月一反馈，帮助护生解决实习过程中遇到的问题，用创思、求实、负责的精神拓宽临床带教的工作思路。
六、护理研究探索、创新，逐步完善。
____年度全院共发表刊物论文__篇、省级论文__篇，参加省级学术交流__次。
七、持之以恒地改进，以追求卓越为目标。
加大护理论文、科研的投入力量，加强学科建设。
建院两年来，专注于医院的建设、强化护理质量管理及人员培训;大部分护理管理人员都没有参加全国乃至省内的护理科研、管理、质控等方面的培训与学习，信息相对滞后，明年能否申请以走出去，请内来的形式，加快学科建设;以先进的管理模式、创新的理念提升我院的护理服务;护理部将不定期聘请护理科研领域的专家，给予全院护理人员规范化、科学化、系列化的培训;正副主任、科护士长将深入科室了解掌握临床护理工作中的新动态，及时提出护理科研的方向和重点，引导科室有目的、有重点地进行研究。
我院护理人员整体的外语水平差强人意有待提高。我院外语护理人材可谓凤毛麟角，如若进行外语培训只能外请英语老师，就目前状况而言，我院尚无护理人员可以担当此任，提升外语水平是一项系统工程，也是四院护理事业可持续性发展的强大动力，护理部把此项工作做为重点;____年将利用节假日休息时间对各层别护理人员进行全院性质的外语培训，在部分科室开展外语交班，为“_，__外语论文报告会”做好前期的准备工作。
前进的道路上有桂冠，也有荆棘。作为开拓者，矗立在历史潮头，我们只能以此为契机，乘势而上，以“科学、严谨、求实、创新”的态度，去迎接挑战;岁月有痕，动力无限，身为四院护理人的我们用奉献、敬业、奋进的行动伴随着四院在下一个奋斗的征途中，抓住机遇，披荆斩棘，谱写时代恢弘篇章!
内科住院病历书写范文 第14篇
一般情况；体温℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤： 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。
肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ6
3Ⅲ7
4Ⅳ12
4Ⅴ13
听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。
内科住院病历书写范文 第15篇
（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。
（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时供给，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，能够按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。
内科住院病历书写范文 第16篇
住院病例
姓名：xxx 职业：工人
性别：女 住址：xx市xx路xx号
年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。
现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。
曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。
既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。
呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。
循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。
消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。
血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。
内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。
神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。
运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。
个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。
婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。
月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。
家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。
体格检查
T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg
发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。
皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。
琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。
头部及其器官：
头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。
胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。
肺脏：
望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。
触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm
听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：
望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,
触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。
叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：
听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。
血管：
挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。
腹部：
望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。
叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。
神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。
实验室检查及器械检查：
血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%）， 血沉：40mm/h,
X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。
心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。
病情摘要
XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。
体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。
半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。
心电图：左房肥大，双侧心室肥大。
初步诊断：
1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大
心功能班级
2.上呼吸道感染
内科住院病历书写范文 第17篇
在内科这两个多月中，在带教老师的悉心与耐心带教下，我学到了许多在课堂上不曾懂得的东西。在实习的日子中，我了解到收治病人的一般过程：如测量生命体征；询问病人病史、过敏史等，认真写好护理记录，同时观察病人的病容，配合老师的指导，了解抗生素对各种消化系统的基本应用。
在实习过程中，本人严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，全心全意为患者着想。同时坐到了理解家属，正确处理好护患关系，能做好解释与安慰工作，多说“对不起”，是家属也理解护士的工作，减少不必要的误会或过激行为的发生。
心内科以高血压并心律失常、冠心病及心力衰竭多见，在老师的带教下，我基本掌握了一些常见病的护理及基本操；微笑迎接新病人并做好入院评估；严密监测生命体征并规范记录；正确采集血、尿标本；积极配合医生治疗；严格执行三查七对；认真执行静脉输液……在工作的同时我也不断的认真学习和总结经验，能勤于、善于观察患者病情，从而及时地掌握病情变化，作出准确判断。这段日子，虽然时间不长，但是我接触到了很多以前不了解的专科知识和技能，重新拾起了很多操作技术，例如无菌原则，氧气的应用，以及抢救车的五定等。
总之我觉得在这段实习的日子里，我学到了很多，虽然我还只是学生，也许我的能力有限，但是我用我的努力充实我的知识与技能，希望能用我的微笑送走病人健康的离去，渴望在学习中成。这只是实习之初，是一个挑战，也是一种机遇。我一定要把学到的知识应用到下一实习科室，并牢记老师的教诲，不断地学习进步。同时，我要感谢本科室的患者，他们很配合的让我做治疗，俗话说，病人就是老师。希望下一站，一切顺利。
本人通过半年多的护理工作实习，在带教老师的悉心指导与耐心带教下，认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，通过学习使我意识到，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，理论水平与实践水平有了一定提高，在实习过程中，本人严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施，有记录，实习期间，始终以”爱心，细心，耐心”为基本，努力做到”眼勤，手勤，脚勤，嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患都提供优质服务，树立了良好的医德医风。在各科室的实习工作中，能规范书写各类护理文书，及时完成交接班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行…………内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作（记上具体操作），严格执行三查七对，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识，通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解。通过半年多的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务。
内科住院病历书写范文 第18篇
这一年，内科护理组认真执行及落实本年度护理计划，按医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准，完善各项护理规章制度，改进服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制，保持护理质量持续改进。现将20__年护理工作总结如下:
一、落实护理人才培训计划，提高护理人员业务水平
对各级护理人员进行三基培训，学习各种护理风险应急预案及护理核心制度;更新护理知识及定期考核;学习及接收护理新知识及新技术，更新压疮护理技术，开展了压疮治疗新材料水胶体敷料的应用，促进创口愈合，缩短压疮患者的住院时间，从而减轻患者经济负担。更新及制定各种操作及应急流程，于9月份成功举行了消防安全演练。
二、改善服务流程，提高服务质量
规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人提供各种生活上的便利，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。全年中无发生病人及家属对护理的投诉及护理纠纷。
三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生
每周护士会进行安全意识教育，查找工作中存在的安全隐患，提高整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，护理差错事故发生率为零。
四、加强和提高护理文书书写质量要求，力求做到准确、客观及连续
护理文书也是法律文书，也是判定医疗纠纷的客观依据，在书写过程中每位护士都能认真的根据自已所观察到病人情况进行书写，能够客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每位护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，今年1月至10月出院病历555份，护理文书书写质量达到了95分以上。
五、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人达到接受治疗的身心状态
病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要。根据患者提出病房空间及床距太窄，不利于活动和护理抢救治疗，存在患者跌倒、消防安全、院内感染等隐患，故重新科学合理布置了病床，此举得到患者和领导的好评。
六、急救物品完好率达到100%，急救物品进行“四定”管理。
每周专管人员进行全面检一次，护士长每周检查并不定时进行抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。
七、按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理。
完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物处理流程，院感监控护士能认真履行自身职责，使院感监控指标达到质量标准。
八、工作中还存在很多不足
1、基础护理落实不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒适。病房管理有待提高，病人自带用品较多。
2、个别护士无菌观念不强，一次性无菌物品用后处理不及时。
3、学习风气不够浓厚，无学术论文;护理文书有漏项、漏记、内容缺乏连续性等缺陷;健康教育不够深入，缺乏动态连续性。
内科住院病历书写范文 第19篇
20xx年，消化内科护理工作将继续围绕以病人为中心的服务宗旨，坚持以人为本的管理思想，以保障护理安全、患者满意为目标，夯实基础护理，提高服务质量；加强护理质量控制，确保护理安全；改善住院环境，规范病房管理；树立品牌意识，塑造医院良好形象。根据病房实际情况，制定工作计划如下：
具体实施方案如下：
一、继续深化贯彻落实优质护理
1、探索责任护士模式：实行护士与病人责任包干制。我科将病人分成2个小组，下设总责护士、责任护士、辅助护士等，制定不同层级护士相应的岗位职责，完成相应的护理任务，协助完成日常生活护理。
2、转变服务理念：将人文关怀融入护理专业技术操作中：多一声问候，多一句关怀，多做一些健康指导；创造适合病人活动的环境，减少病人跌倒和其他意外伤害发生率；特殊检查前后及时告知，减少病人疑虑，增强依从性，提高治疗效果。
3、拓展服务内涵：根据病人需求，提供个性化、连续性护理服务。继续完善出院病人“电话随访”，给病人提供更多疾病预防、饮食调控、心理护理等方面的指导，使我们的护理工作由院内延伸到院外。注重与病人的沟通交流，关注病人病情变化、感知需求、心理反应、社会支持等，让病人体会到周到、细致、全面的护理服务。
4、注重患者意见的反馈：对患者提出的治疗、护理等问题予以耐心地解答，尽可能当天问题当天解决。
二、加强安全管理，注重环节
1、以核心制度为指引，保障护理安全。
2、组织护士定期学习《护士条例》，增强护士法律法规意识。
3、对科室重点用药、高危用药进行定期检查，严格交接，规范管理。
4、对病人进行安全意识教育，及时签订安全协议书。
5、对有安全隐患的病人进行及时准确评估，制定护理措施，悬挂警示标牌。
6、进一步完善贯彻落实患者身份识别、腕带佩戴制度及操作中的查对制度。
7、及时填写上报护理工作中的缺陷、安全隐患、不良事件并在晨会以及科室护士会议上组织讨论，提出改进措施。
8、加强医护沟通，全面了解病情，提供病情动态信息，相互提醒，为病人提供优质的服务
9、质控小组分工明确，环节管理上注重重点，如有不合理流程及时改进。
三、加强护理质量、确保护理安全
1、加强护理管理，20xx年继续深化目标管理，完成以下指标任务。
急救药品、器材完好率100％；责任制整体护理合格率≥90%；危重病人护理合格率≥90％；护理文件书写合格率≥90%；护理安全质控合格率≥90%；病区管理合格率≥90%；分级护理合格率≥90％；健康教育覆盖率100%；住院病人跌倒/坠床、压疮、管道滑脱风险评估率达100%；护理不良事件上报率100%；消毒灭菌合格率100％；“三基”考核人人达标；住院病人满意度≥90％；手卫生知识知晓率100%；洗手正确率≥85%；手卫生依从性≥85%。
2、建立检查、考评、反馈制度、电话回访，设定可追溯机制，通过查看病人、查看记录、听取医生意见，发现问题，提出整改措施
3、重视护理文书的书写，定期检查，发现记录缺陷及时指正，组织分析讨论，提出改进措施。
4、每月对护理安全隐患、护理差错缺陷、护理投诉进行原因分析，从中吸取教训，提出防范与改进措施。
5、严格执行查对制度，杜绝严重差错及事故发生。
6、对科室硬件设施、急救仪器等常规检查，发现问题及时维修，保持设备性能完好。
7、加强重点环节的风险管理，实行责任组包干，新老搭档,保证每时段都有责任护士，减少交接班的频次，让患者得到连续性的治疗及护理，减少工作中的漏洞，同时高年资护士要带头作用，注意培养护士慎独精神。
8、加强重点管理：如危重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理以及病人现存和潜在风险的评估等。
四、抓好三基及专科技能培训，要求人人过关
1、低年资护士做到专人带教，基本技能操作必须全部达标，并在实际工作中抽考，其他层次的护士有计划进行理论操作考核。
2、加强专科技能的培训，制定培训考核计划。
3、加强相关知识的学习，做到理论与实践相结合。
五、注重塑造形象，优化服务流程，提高护理实效
1、护士礼仪培训：全面响应“内练硬功，外塑形象”，积极响应护理部“快乐天使”活动，营造护士美好专业形象。
2、“无缝护理”进一步规范：本着以“患者需求为中心，以患者满意为目标”的指导思想，全面做好病人入院、住院、出院各个环节的管理，细化护理服务内容，提升主动服务意识，为患者提供连续的、全程的、人性化的无缝护理服务。
3、争创优质护理服务“零投诉”科室：以“全面、全程、无缝、立体、感动”的十字方针为指引，每月进行一次满意度自测，建立意见簿，定期召开工休座谈会，发现问题、纠纷及时解决，努力实现“服务零投诉、工作零失误”的工作目标。
六、加强专科急救技术、应急突发事件的管理培训
1、加强对科室护理人员危重病人抢救技术、应急预案知识的培训，充分培养护士观察病情、配合抢救、遇意外事件的处理能力。
2、不定期检查护理人员对常用急救药品的剂量与作用、抢救仪器的性能及使用方法的掌握情况。
七、加强人才管理，合理使用人力资源
1、实行弹性排班，根据科室病人病情及实际工作量合理使用人力资源，保质保量为病人提供质的护理服务。
2、根据护理人员的职称、资历，实行责任护士分层负责制，如安排年资深、经验丰富的护士负责病情较重的患者，年资浅的护士负责病情较稳定的患者。
3、充分发挥科室质控护士的工作积极性，根据不同特点安排、分配相应的管理工作。
4、鼓励护理人员提升学历，参加护理本科、研究生的学习。
八、教学科研
1、指定具有护师职称及以上的护士负责实习生的带教，不定期听取实习生及带教老师意见及建议，提高带教质量。
2、不定期检查带教老师的带教态度、责任心，了解实习计划的完成情况。
3、拟定每批实习生实习结束前，组织进行一次科室优秀老师的评选活动。
4、加强带教老师授课能力培养，创造教学机会，鼓励外出学习、进修、深造。
5、增强科研意识，鼓励护士撰写护理论文，力争20xx年发表CN论文2篇或以上。
6、计划进行QCC小组活动，应用管理工具解决护理工作中存在的问题，提高护理质量。
九、健康教育规范、普及化
1、在责任护士负责制的前提下，要求每位护士与各自所负责的病人加强语言沟通，认真完成宣教工作，护士长不定期抽查。
2、科室通过多种形式来加强健康教育：充分利用起宣传栏、健教处方、健教手册的作用，印发图文并茂的健康宣传册发放给病人。
十、建立绩效考核机制：将精神激励与物质激励有机结合，工作中体现多劳多得、按劳分配原则，打破大锅饭制度，拉开奖金差距，限度激发每位护士的工作积极性
1、对有创新服务举措的护士，给于加分奖励。
2、对有论文发表、科研课题、院内外各项竞赛获奖者的护理人员进行物质奖励。
3、以多种内容作为护士评优、奖励的条件：如各种考核测评、基础护理量的落实情况（不达标、达标、超额）、是否收到病人表扬信、有无论文发表等等。
4、奖勤罚懒，奖优惩劣。
十一、征求护士意见，开展一些集体活动，丰富大家的业余生活，提高集体凝聚力。
内科住院病历书写范文 第20篇
这三周过的算是有点繁忙了吧，至少相比较之前的传统病房而言。但还没到很忙很忙、很充实很充实的境界。可能是实习生太多，也可能不幸的是这组的病人在我来之后出奇的少，失踪才12个左右，出入院又不多，学姐学长又特能干，导致我。没什么好忙的。
三周了，居然没有亲手收过一个病人，悲哀啊！她们都说在呼吸和有很多抽血气的机会，可是我呢，来的真不是时候，病人少，需要抽血气的病人也少，想抽血气的人又多。结果，我在呼吸科3周，只抽了3次血气，抽中了1次！嗨……还没悟出什么道道来，就出科了。
在呼吸科印象最深刻有两个病例。第一个，是一个20多岁年轻少妇，在我入科前刚住进来不久，第一天查房查到这个病人，带教老师就跟我们说，这个病人的症状、体征、胸片、肺部CT、检查报告怎么怎么滴，是个很典型的大叶性肺炎，治疗上，怎么怎么使用抗生素。查房结束后，我也认真看了她的病例，大叶性肺炎嘛，对我们来说真的很熟悉，学过好多遍，这个病人有寒战，发热(自己吃过药，所以没有高热)咳嗽，双肺处于实变期，没有音，后消散期，出现音，CT报的也是双肺有炎症。没感觉有什么不对劲。结果过了几天，洪主任查房，一翻这个病人的化验单，突然很严肃的质问身边的主治、住院，这个病人的CRP、PCT(都是炎症指标)这么高，为什么血象一点都不高，白细胞居然还是正常的?查了二三次了都是这种情况，为什么没有引起注意，是不是要考虑细菌合并病Du感染，抗病Du要立刻要上，否则后果很麻烦！一语惊醒梦中人，书上明明有说大叶性肺炎会有很明显的白细胞增高，我居然给忘了……大家都忘了。
第二个，是我管的一个依伯，80多岁了，AECOPD，这是主要的，还有其他一堆的病。我接手时，他喘的好厉害，躺在床上不能动，经过2个多礼拜的治疗，好转了很多，依伯居然会在走廊上走走路，去护士站看着忙碌的护士飞奔来飞奔去，我还很开心的跟他聊天，说他这两天好很多了，快出院了，依伯也好开心。谁知才过了没两天，依伯感冒了一下，又AECOPD了，无语，依伯又躺在床上呼呼的喘个不停，不能动弹，不能坐起来，又上了心电血压氧饱和监测还有病重通知书……嗨......老师也是很无奈说，这种COPD后期的病人很难搞，激素都上这么多了，好不容易控制住了，又来了，激素从新调整，从头来过……依伯躺在床上，费力的问他的护工，用福州话问的，我居然听懂了，他说：“我女儿呢，怎么还不来啊，再不来我就死掉了！”嗨.....真的觉得好无语，其实医院里很多这样无奈的老人家的，人生病时，总是希望有人关心，有人照顾，有爱，尤其是自己的亲人，至亲至爱的人的关怀，比什么良药还管用的，可是现代人真的好忙，太忙了，忙的忘记身边的亲人，不禁让人觉得一阵寒……在我们小的时候，有个感冒、发烧、咳嗽，父母都是那么的紧张，上医院，吊瓶、吃药，无微不至的关怀和照顾，试问，他们有请护工来帮忙照顾他们的小孩吗?当他们渐渐老去，行动不便，疾病缠身时，我们理所应当也该给予他们无微不至的关怀、照顾，而不是花点钱，请个护工，工作之余有空再去看看.....千万别到了“子欲养而亲不待”的地步，那就不好了。
内科住院病历书写范文 第21篇
患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。
最后诊断（2008-3-12）初步诊断
同右1．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2．心源性肝硬化
3．慢性支气管炎，感染加重
4．龋病7∣6
病程 记 录
内科住院病历书写范文 第22篇
呼吸内科护理工作在病人整个治疗过程中发挥着不可或缺的重要作用，护理学又是一门涉及面广、更新快的学科。下面是带来的呼吸内科工作心得，希望可以帮到大家。
呼吸内科工作心得篇一
上班一段时间后，就跟在我上面的带组组长G医生有点小矛盾。他数落我很多病程没有完成。我则对他平时事情不太做，却很喜欢数落别人的管理模式有点受不了，相当的不欣赏。自己想想原因主要是不熟悉，套路不熟悉，软件也不是非常熟等原因，于是吵了起来。我的性格是该说的就要说，根本没什么好怕的，大不了不在这工作就是。中国这么大，工作总是找得到的，到哪里都是救死护伤，治病救人，到哪里工作都是可以的。
不过男人都是这样，吵过了就好。彼此让步，说些客套话就又喜笑颜开了。感觉互相的默契不太够，他的性子比较直，而我也是比较直的那种，以后多注意些，互相不要误解。临床工作很忙，大家总要很好地配合，要能非常敞开地交流，如果一个团体之间，上下级之间气氛比较压抑，一边倒地说，一边倒地听，一定不能很好交流，也就不能很好地说出心声，也就不能很好地工作。也许有些时候该说的还是要多说。听一个医生说，上海的一家医院，主任经常发怒，只要他稍微板起脸，下面的就不敢做声。虽然只是道听途说，不是很了解具体的状况，但我觉得这样总是不太好的。大家都是人，从本质上来说应该都是平等的，一个科室的运行需要团体的合作，不可能什么事情主任都比下面的人更了解，反而真正掌握科室具体运行的往往都是下面的人，有时他们更懂得应该如何有效地运行科室，或者科室管理不太完善的症结，矛盾在哪里，哪些地方有明显的缺陷。太严厉的气氛中，往往会压制住下面成员的积极性，至少严厉与宽容应当共存，或者宽容更多些，多些商谈，多些交流更能体现真正的合作。领导人物的的威信不是靠严厉来赚取，实际上也只会取得反效果，而应当是建立在这些上面：人格魅力、团体运行的高效、团体的强大。
跟G医生接触交流多了，也会感觉到他很可爱的地方。查房时会讲些比较实用的东西。自己知道也好，不知道的也好，都是很好地复习与学习。做医生吗，总要不断强化这些知识，或者说，这些知识是一个医生的生命线，要不断强化，高度理解，融会贯通，最好在自己心里变成1+1=2一样已经完全理解，不用思考就已经记住，当然医学知识肯定没有那么简单，有些知识稍微要思考一下能反应过来就算不错了。
G医生在别人写病史的时候，有时会玩玩他的高档手机，或者跟人聊天，弄得我不是很爽，这不是明显影响大家的工作心情吗。有空去搞科研多好啊。不过他对电脑啊，数码之类的技术是非常内行的。因此他对呼吸机之类，有些医学知识的机理，常常经过了研究与思考，感觉说出来头头是道，显然对机器啊，原理之类比较探究，这个也是相当了不起的优点。是很适合做医生的。做医生就是应该把很复杂的知识搞得很清楚，这跟把手机啊，电脑啊搞清楚有类似之处。
今天下午我问他，为何我在资料上看到这里TBLB做的不多，纤支镜肺泡灌洗的病例数似乎也不是非常的多。现在没有病理之类，许多疾病到最后会不了了之，疾病讨论也是谁声音响些，谁支持的人多时，似乎谁的诊断变成了确诊。其实肯定不是这样，没有病理，像猜谜语一样，命中率肯定不会太高的。除非是那种经治疗性诊断后，病灶吸收好转的。
他说以前也有做的，不过这个技术似乎要出事情，医疗风险大，大家都畏手畏脚了。原来如此。哎。不过现在内科外科化，不开展很多技术，并且大量地开展，科室要强大是很困难的。不过反过来，如果开展项目出事情，也会相当败坏科室的名声。这跟踢足球一样，进攻与防守，不进攻不行，不过进攻积极些，防守不行，反而丢了球，于是就只有输球了。
但呼吸内科要很强大，走到顶尖水平去，胆子不大肯定是不行的。没有开展很多项目，怎会取得同行的认可，周围医院的医生也好，病人也好，其实大家的眼睛是雪亮的，要别人说你很强大是不容易的。反过来，那些顶尖水平的医院，他们的压力肯定也是很大的，因为医疗风险大啊。
内科外科化的今天，最终比拼的还是操作技术。而我啥也不会，真是郁闷啊。不过我感觉自己胆子有时也很大的，有机会好好学习时，一定会把握的。首先要把那些呼吸内科基础的操作掌握到非常娴熟的地步。
还有比拼的就是科研，论文多少，编著多少，要有话语权，就是这些东西。现在学会啊年会太多了，没有这些东西拿出来，谁承认你啊。感觉那些顶尖水平的人，能写那么多文章，编著那么多书，实在是了不起。很想有一天看到他们到底是怎样工作的，科研成果是怎样出来的。
呼吸内科工作心得篇二
首先要感谢医院、领导给予我这个宝贵的机会，还要感谢各位同事，因为他们的辛勤工作，使我安心完成学业。
我工作的单位是____医院呼吸科，它是我国首批硕士学位授予学科，陕西省优势医疗学科，国家药物临床试验机构，第四军医大学基层建设标兵科室，是西北地区支气管镜诊治培训中心、呼吸机培训基地。陕西省医学会呼吸结核分会主任委员单位和全军呼吸学科副主任委员单位。呼吸内科共两个病区，设有床位80张，另有过敏反应疾病研究室，肺功血气室、支气管镜室、呼吸内科重症加强病房及呼吸内科实验室。是陕西省和西北地区呼吸内科技术、设备最精良的先进单位。这儿的老师医德高尚、知识渊博、平易近人，不仅诊疗水平在国内名列前茅，而且十分重视后辈的培养，保持着强大的人才梯队，桃李遍天下。
他们科室主任每周查房1次，三线每周查房2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。唐都医院一向强调综合治疗，全科不定期组织有放射诊断科、病理科、外科、内科、放疗科等多学科参加的联合大查房。查房时，先由一线或进修医生报告病史;上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是唐都医院高诊疗水平的重要因素之一。
科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。我参加的学术活动主要有：每周2次理论学习、治疗新进展;每周1次科内学术讨论;不定期的对外学术交流，包括国内外著名专家的讲课、国内外的学术会议。长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。
我也小有收获。首先是系统学习了相关基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟练掌握呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、ct引导下经皮肺穿，基本掌握支气管镜、胸腔镜等操作要领。
再次，各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。
先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。
工作体会及建议
1、科室要发展，医院要强大，在竞争的医疗市场中立于不败之地，必须要走专科化建设道路，学科门类齐全，科学在发展，学术有专攻，学科门类越分越细，必须加强各学科人才培养，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。
2、医院要发展，必须要加强内科各亚科、外科各亚科、儿科、妇产科、放射科、ct室、超声室、心电图、肺功能室等各科室之间的合作，光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。才能有诊疗高水平，使的患者受益，更好地提高医院的社会效益、经济效益，提高医院的知名度。
3、建议成立专门的呼吸内科，成立强大的胸外科，目前流行病学显示，呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市的死亡病因中第4位，在农村占第3位，肺癌无论是发病率(120万年)还是死亡率(110万年)均居全球癌症首位，在我国肺癌已超过癌症死因的20%，根据疾病谱及我院目前情况，为了争取这部分病员，为医院创造更好的社会效益及经济效益，建议尽快添置支气管镜、胸腔镜等先进设备，并加快这方面人员的培养，开展新业务、新技术，胸外科、呼吸科没有支气管镜是无法生存的，更不用谈发展。
加大及严格掌握使用呼吸机辅助呼吸治疗重危病人的适应症，可以挽救大部分呼吸科患者的生命，延长生命，提高生活质量。建议重危病人(尤其是呼吸科的病人)常规检查动脉血气分析，这样可以更好的对患者病情预后有更好的判断，同时也提高了设备使用率。暂时可以开展胸膜活检、经皮肺穿等新业务，可以开展肿瘤的胸腔灌注治疗等综合治疗。可以开展呼吸机治疗。
4、建议医院成立综合急救中心，建立急救留观室，合并撤销输液室，这样也有利于留观室的病人的管理及得到更好地治疗，符合住院条件的建议患者应该收住院治疗，同时也给医院创造了更好的经济收入。
全院各科室医务人员轮转，急诊科医生不固定，让急诊科医生也学有专长，学而有所用，让全院医务人员得到全面发展，让住院部的医生得到急诊方面的培训，掌握急救知识及技术。
以上是我对医院的一点小小的建议，如有不妥，还望各位领导谅解，因为我是中医院的人，院兴我荣，我爱医院。
呼吸内科工作心得篇三
护理工作在病人整个治疗过程中发挥着不可或缺的重要作用，护理学又是一门涉及面广、更新快的学科。因此，我不满足于在学校掌握的那点知识，把多数的业余时间都用在自学上。1991年起参加省内首届护理专业自学考试，用了五年多的时间相继获得哈医大护理专科和本科学历。我不是为了拿到文凭而走过场，从基础理论到每个问题都要弄个明明白白、记得滚瓜烂熟。遇到难题上班时把写着问题的纸条带上，向资深的主任和医生请教。教科书的空格里写满了注解，笔记记了十几本，当时的状态用如饥似渴、废寝忘食来形容毫不过分。我就是用这种扎扎实实地劲头，把专业知识录进自己的脑海里，为日后临床护理工作奠定了丰厚的理论基矗
我把所学到的知识与临床护理紧密结合起来，做到用理论指导工作，用实践升华理论，使护理工作质量、效率大幅度提高，先后在省级和国家级刊物上发表二十多篇论文和技术创新。为了提高工作效率和护理文件书写作规范性，我发明并制作了体温
脉搏绘画笔，在本院和周边医院使用了多年，为此获得“黑龙江农垦职工技术创新优秀科技成果奖”和“黑龙江省职工合理化建议优秀成果奖”。化疗药物外渗是治疗肿瘤患者经常遇到的问题，一旦处理不当就会给病人造成皮肤溃烂，带来很大的痛苦。我通过潜心研究，查阅药理、参考大医院的护理经验，撰写了“治疗化疗药物外渗的新方法”和“莫菲氏滴壶冲入化疗药物的护理体会”，用于指导临床护理工作取得很好的效果，并获“黑龙江农垦职工技术创新优秀科技成果奖”。在小儿内科，每当护士给患儿扎头皮针时，经常看到患儿家长用心痛的表情、焦虑的目光注视着，护士则是在紧张、责备的氛围中进行操作。为了提高穿刺成功率，降低患儿的痛苦，我潜心摸索总结穿刺成功的方法，收集、归纳、借鉴了大量国内外经验，撰写了“小儿头皮针静脉穿刺的操作技巧”用于指导护士操作，使患儿家长满意度大幅度提高。为了解决内科卧床病人易发压疮的难题，我相继编写了“压疮的治疗与护理综述”“压疮的治疗与护理新方法”指导性论文。对预防、治疗、护理压疮归纳总结了多项灵活、适用、便利、见效的操作方法，为攻克压疮这一护理上的难题作出了贡献。
我每调到一个新科室，所做的第一件事就是率先掌握，专科护理理论与操作。持之以恒的学习使我得到了丰厚知识的储备，工作中不论遇到任何难题，我都会处理的得心应手。活学活用、立竿见影的学风，成为我更好的做好护理工作的給力资源。为此，我被评为垦区“职工读书自学成才者”和“群众性经济技术创新能手”。
用心工作，让魅力装点职业
30多年的工作经历，让我不仅体会到护理工作是一个干到老、学到老的职业，还是一个检验爱心、体现道德的职业，一个检验耐心、体现素质的职业，一个检验能力、体现合作的职业。
院领导班子指派我到内一科担任护士长工作，当时的内一科是集呼吸、消化、神经、小儿内科为一身的综合性大科室，日住院病人最高达到过103人，患者的年龄跨度大，上至百岁老人，下至刚刚落地的新生儿，每年出院病人、重症病人位居全院之首。综合性科室的护理常规工作和专科业务及交叉业务对自己业务技能和管理水平都是严峻的考验。进科之初，面对的是病人多、病种杂、急重症多、周转快、护理人员短缺、专业水平参次不齐，以至于杂乱无章的状况。自己凭借多年积累下的护理基本功和扎实稳健的工作作风，先从基础抓起。在较短的时间里规范了各项护理常规和技术操作，制定出抢救危重病人的护理工作路径，凸显了抢救及时、忙而有序的工作特色。我做为一线护士长，不仅是管理者又是疑难问题的解决者，摸索实施了一整套适合于本科室特点的，即便捷又高效，还要符合护理规范的护理操作方法。
打铁还需自身硬，为了应对超负荷的护理工作，每天我早出晚归，工作在12小时以上，科室内的各项业务操作自己首先做到熟练、精通，关键时刻冲得上做得好，在科室管理上自己始终本着正人先正己，集大家的智慧来管科，集集体的力量来攻克一道又一道难关，打造一支拉得出、叫得响、冲得上、富有凝聚力的战斗集体。在不懈地努力之下科室面貌焕然一新，在全院护理行业中甩掉了落后的帽子，几登台阶位居前列。
近十年新护士大幅度增加，八0、九0后的独生子女个性突出，站在患者面前彼此缺乏信任感。为了让她们尽快成为合格的护士，我把安全教育作为切入点，把护患相互的安全提高到法律观念上;强化责任意识，用各种案例教育她们，护士的操作是病人命悬一刻的主宰者;用制度规范她们，做到制度面前人人平等;在生活上像母亲一样关心她们，成为她们的知心朋友。刚柔并济、以人为本的管理，使年轻护士们顺利成长，很快就成为科室护理工作的主力军，并先后有5名护士脱颖而出走上了护士长的管理岗位。
多年形成的职业素养，使我在个人与患者利益发生矛盾时，总是选择患者。5月，医院安排内一科从住院一部的三楼搬迁到二楼，当时科内住院病人50多，在病人多、人手少、时间紧的情况下，又不影响病人治疗的前提下，进行科室整体搬迁并非是一件容易的事。就在搬家的当天，妹妹把年过七旬体弱多病，急发腹痛的老母亲送到了医院，经贺忠仁主任诊断为急性化脓性阑尾炎需要急诊手术。一边是痛苦的母亲、一边是50多名病人，我毅然选择了后者。带领大家从病房到办公区、治疗室、库房逐个进行搬迁，尤其是病房的搬迁，房间、床位、病人都要一一对应准确无误。一直忙碌到下半夜，看着病人们都熟睡了，明早的静点药物都摆好就绪了，科室所有事项都按部就班了，我才拖着疲惫的身体去看望已经做完手术躺在病床上的妈妈。做为一个在手术室工作过十几年的护士，当母亲最需要、最无助的时刻却不能陪伴在她的身边，每当想起此事内心深处对母亲总是感到一种愧疚。
由于内一科住院病人居高不下，工作压力大日积月累的过度操劳，使自己的身体严重透支。春天满头秀发，在不足二十天的时间里就掉了4/5，当时的心情真是复杂到了极点，但我依然坚持在工作岗位上，住院患者和陪护家属得知后含着眼泪往我手里塞补品，说“护士长快回家休息吧，千万别治好了我们，累坏了你自己”。望着他们真诚的目光，我更加深理解了护理职业的高尚，感受到了用付出换来的护患关系的可贵。
8月医院在创“三甲”之际，院领导班子委我重任到肾内血液透析中毒抢救科任护士长，负责新科室组建工作。面对陌生的血液透析业务、面对紧迫的“三甲”验收时间、面对一个全新的护理群体，压力之大是可想而知。我用24小时的时间往返管局、哈医大一院、农垦总院，带回血液透析相关标准及操作规范。几乎是全天候地一头扎到工作里，早晨6点钟之前到科室、晚上10点以后才回家。从每一张卡片到建章立制，无不亲历所为，不到一周的时间科室就入住了病人，仅半个多月的时间就通过了省厅专家组的“三甲”验收。进而，科室管理成为院内感控对外的窗口及周边医院的参照标准。血液透析病人逐渐增加到护士连三班，透析机不停的运转。使血液透析抢救专科护理，办得有声有色。为此，获得省农垦总局“十五”期间垦区护理工作先进个人的奖励。
我叫##，自1980年1月从伊春卫校毕业后来到##中心医院，在护理岗位上一干就是32个年头。其间从事了手术室、门诊、肿瘤内科、内一科、呼吸消化小儿内科、肾内血液透析中毒抢救科、消毒供应中心等，7个科室的护理工作。培养年轻护士长5名、新护士30余名、带教实习护士170余名;参与抢救危重病人1850多例。虽然我把自己的大好年华都奉献给了护理工作，但是我无怨无悔。因为我用实际行动践行了“救死扶伤、治病救人”的天职，用个人的辛勤付出换来了数百个家庭的幸福。
回顾自己30多年的护士生涯，我用兢兢业业的工作，为##中心医院的壮大贡献了力量;我用言传身教的人格魅力，培养了一批护理新人;我用尽心尽力的职业行为，驱除了数千人的痛苦;我所有为护理事业付出的汗水、泪水，能换来病人的痊愈，哪怕是快乐的微笑，就是对我职业生辉的最高褒奖。
内科住院病历书写范文 第23篇
进入内科的第一天，很多时候都让我有点手足无措。在老师的耐心教导和其他实习同学的悉心帮助下，我学会了开化验单和其它项目的申请单。慢慢地也开始会刊老师开的医嘱了，从简单的到复杂的，对于一些抗生素的使用也有了一定的了解。在查房过程中，带教老师会对某些疾病的要点进行讲解。有新病人时，老师会认真修正我所写的病历，第二天查房时还会讲解一下他们的诊断思路，这让我从中有了很大的进步。在呼吸科碰到的病种较多，有气胸、胸腔积液、哮喘、肺炎等，通过书写病历和体格检查，对这些疾病的症状和体征有了一定的了解。对于我在呼吸科感到比较遗憾的是，当时没有提出来去肺功能实验室观看肺功能实验是如何操作的。
总之感觉呼吸内科很温馨，像个快乐的大家庭一样，个个老师都很年轻，人也很好，对我们这些学生也很耐心的去教，放心让我们去做事情！还有她们经常请我们喝东西，并且教我们每一样操作，放心的放手让我去尝试，笨手笨脚的我觉得自己真的有点辜负老师对我的期望，她说做护士要胆大心细，可是我老是丢三落四，懵懵懂懂的，教了我的东西自己也不会灵活运用，希望通过这次实习让我成长得更快。
总的来说，在实习的这段日子里，理论与实践相结合，喜欢科室给我带来的新鲜感。
内科住院病历书写范文 第24篇
大内科病例讨论心得体会
有一类人像古井，表面波澜不惊，无人瞩目；可是有一天你渴了去打水才发现，它深不可测，水清可见底——医护人员。
初出茅庐的我，混混沌沌静坐在严肃的会堂，这第一次的第一次，来聆听大内科病例讨论。一段英语的开场，这就是引入注目的焦点，顿时的'我、作为一名刚签入合同护士的我，犹如井底之蛙，接下来的讨论气氛更为膜拜。
各科主任、各科老师、都以自己的专科发表了自己的观点，他们的知识与经验深不可测，无法揣摩。不得不钦佩，在这样一个知识大海里，我这只小鱼喝的饱饱的，以至于无以消化，这样的激烈讨论如同知识竞赛。一例入院不达一天的死亡病例，糖尿病病史、再加上各项检查、讨论到肺上有病变，在各位老师专业角度的一一排除，在这一系列的讨论，无论是从医疗还是护理。从一个小护士的角度来谈，在入院的时候多问一点，在补记抢救费用的时候就该多解释一点，在抢救无效后多关怀一点，或许在我看来的这些不过是一粒沙子，在现在这个医患矛盾越来越紧张的社会，优质护理的开展如同润滑剂，护理是治疗的基础。当我选择了这条路、选择了穿上白大褂，这就是责任；如同自己的孩子，细心的护理，为他们减轻痛苦，这就是宗旨；在被否定时、坚守的是信仰。
短许的一个多小时高潮讨论，第一次在这样的场合感受这样的氛围，这不仅仅是一次病例讨论，对于我来说更为一堂授课，从这也看出在这人才济济的市场，显得我是多么的微不足道，医疗与护理如同上嘴唇与下嘴唇，谁也离不开谁。作为一名护士，精心的护理与专业的知识是必不可少的，能为患者减轻痛苦，寄予我莫大的幸福感。
有人说：“认认真真做好每一件小事，做事就是机会。”对于我们护理人员来说，这句话就是我们一生的导师，微笑、就是我们的标志。选择护理，我无悔；我爱我所选，我爱我所做，我爱我现在。
不虚度此生，就是我的成功。
内科住院病历书写范文 第25篇
新的一年，新的起点。为进一步贯彻“以病人为中心”的服务宗旨，实现“为手术病人提供优质安全的护理、精益求精地配合手术”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际，制定本规划。
一、改善服务态度，提高护理质量
1、护理工作的对象从单纯为病人扩大到病人家属、医疗、后勤、设备人员。护士长每周下相关科室至少一次，加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，以更好配合手术。
2、护理工作的性质从针对药物治疗的护理延伸到病人身心的整体护理。随时为病人着想，主动作好病人的心理护理。严格执行保护性医疗制度。改善服务态度，保证以护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，达到满意度95%以上。
3、利用晨会、护士例会、护理查房等各种形式增强护士的服务意识，主动服务，热情接待，主动介绍情况。做到四轻，各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉我们亲人般的温暖。
4、制定严格的科室规章制度及奖惩措施。科室与护理人员签定护理质量与护理安全责任状。每月组织一次差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。
5、严格消毒隔离，消毒隔离合格率达100%。拟申请增购紫外线。并由每月一次的细菌培养增至半月一次。进一步完善中班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和
事给予及时纠正，防止院内感染。
6、急救药械完好率100%，交接班时认真核对，接到急救病人，抢救中能敏捷、灵活、熟练地配合。
7、合理收费，遇有疑问及纠纷及时核查处理，定期对科室医疗和办公用品进行清点领取，减少浪费及损耗。专人负责医疗设备的保养，做到对仪器设备性能及使用状况心中有数，保证临床正常运转。
8、建立完善的护理质量监控体系，开展数量加质量的护理评估、满意度调查、有无差错疏忽及投诉、团队精神、检查卫生区等指标，完善和促进护理工作，同时从中选拔优秀人才、护理骨干，评选最满意护士。
二、加强护士修养，树立“天使”形象
1、基本功训练与专科技术训练相结合。基本功培训内容包括政治思想、职业素质、医德医风、临床操作技能等。专科技术训练要求不断学习新的理论和技术，加深护理理论的理解，加强手术室技术培训。
2、护士长提高思想政治素质，钻研文化科学、专业实践和管理科学知识，加强护理管理工作的科学化、规范化，切实提高护理管理水平和护理管理质量。
3、转变服务观念，改善服务态度。任何人任何情况下都不得推诿。推广“一对一全程服务”。
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